河北84家醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)被醫(yī)保局點名曝光

    添加日期:2018年10月8日 閱讀:2118

    84家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被醫(yī)保點名曝光,有民營也有公立,有診所也有社區(qū)服務(wù)中心,甚至還有三甲(開灤總醫(yī)院)。這一事件似乎表明:醫(yī)保對醫(yī)院動手了。

    節(jié)前,媒體報道,河北醫(yī)保對84家醫(yī)療機(jī)構(gòu)點名曝光,其中一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(唐山厚德康復(fù)醫(yī)院)存在賬實不符、患者住院期間不在院治療等問題,被依據(jù)“服務(wù)協(xié)議”暫停醫(yī)保服務(wù)九十天并拒付相關(guān)費用,其余83家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反“服務(wù)協(xié)議”問題,處以拒付相關(guān)費用。

    這被處罰及點名的84家醫(yī)療機(jī)構(gòu)有民營也有公立,有診所也有社區(qū)服務(wù)中心,甚至還有三甲(開灤總醫(yī)院)。這一事件似乎表明:醫(yī)保對醫(yī)院動手了。

    醫(yī)療費用飆升,成為醫(yī)保的頭痛事

    新醫(yī)改提出的總目標(biāo)就是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

    近期目標(biāo)是到2011年,基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民,……有效減輕居民就醫(yī)費用負(fù)擔(dān),切實緩解“不可能看病貴”問題。

    到2020年,覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系,比較健全的醫(yī)療保障體系,……

    然而現(xiàn)實情況是,新醫(yī)改并沒有全面實現(xiàn)上述目標(biāo),醫(yī);鹬С鰤毫薮,面臨五大挑戰(zhàn),一是醫(yī)療費用迅猛增長,大大超過醫(yī)療保險基金的增速,二是基金支出渠道不斷增多,諸如大病保險、貧困保障、簽約服務(wù)等都在眼瞅著醫(yī);疬@塊大蛋糕,致使一百基金不堪重負(fù),只得寅吃卯糧;三是老齡化洶涌而來,醫(yī);鹬С雒媾R空前壓力;四是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合被叫得越來越響,會不會成為醫(yī);鸬摹按T鼠”?五是一直在努力要破除的“以藥養(yǎng)醫(yī)”還缺乏得力有效的破解之法。

    2008年新醫(yī)改啟動前一年,全國衛(wèi)生總費用達(dá)14535.4億元,其中個人支出5875.9億元,占40.4%)。人均衛(wèi)生費用1094.5元,而到了2016年,全國衛(wèi)生總費用直達(dá)46344.9億元,增長3.19倍,其中個人衛(wèi)生支出13337.9億元(占28.8%),盡管占比由40.4%下降到28.8%,但還是增長了2.3倍。人均衛(wèi)生總費用3351.7元也增長了3.03倍,這也就是為什么老百姓對醫(yī)改成就的獲得感不高的原因。

    控費是醫(yī)保局的頭等大事!

    順應(yīng)時代需求,2015年10月,國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會保障部、國家中醫(yī)藥管理局等5部委聯(lián)合印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知,對于如何控費提出具體要求。

    措施有8項:規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為,重點加強(qiáng)對用藥、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢查等行為的監(jiān)管;強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度,提高內(nèi)部運(yùn)行效率;嚴(yán)格控制公立醫(yī)院規(guī)模,嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè),嚴(yán)格控制建設(shè)標(biāo)準(zhǔn);降低藥品耗材虛高價格,完善藥品集中招標(biāo)采購,實施高值醫(yī)用耗材陽光采購;推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為的內(nèi)在激勵機(jī)制;破除以藥補(bǔ)醫(yī),建立公立醫(yī)院科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制;構(gòu)建分級診療體系,提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率;實施全民健康促進(jìn)和健康管理,從源頭上控制醫(yī)療費用增長。

    2016年6月20日,國家衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費用增長幅度的通知》,要求各省(區(qū)、市)要確定本地區(qū)年度醫(yī)療費用增長幅度,即不超過10%。并對完不成任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其負(fù)責(zé)人實行問責(zé):

    一是加強(qiáng)費用監(jiān)測,建立費用監(jiān)測體系,定期對費用控制情況進(jìn)行排序、公示。

    二是建立掛鉤機(jī)制,將費用控制情況與公立醫(yī)院基建投入、設(shè)備購置投入、重點學(xué)(專)科建設(shè)投入、財政撥款預(yù)算安排等掛鉤;與公立醫(yī)院等級評審準(zhǔn)入、新增床位和大型醫(yī)用設(shè)備配置審批等掛鉤;與所屬公立醫(yī)院目標(biāo)管理、院長年度績效考核和院長任期考核范圍掛鉤;與醫(yī)務(wù)人員的評優(yōu)、評先、晉升、聘用、績效工資分配等績效考核評價掛鉤。

    三是要求各地把控制醫(yī)療費用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo),結(jié)合實際情況,研究制訂本地區(qū)的具體實施方案,相關(guān)部門統(tǒng)籌推進(jìn)綜合改革,形成控制醫(yī)療費用不合理過快上漲的長效機(jī)制。

    然而事實情況是,醫(yī)療費用的增長勢頭依然很猛。

    據(jù)2018年6月12日,國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的2017年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報稱,2017年全國衛(wèi)生總費用預(yù)計達(dá)51598.8億元,個人衛(wèi)生支出14874.8億元(占28.8%)。人均衛(wèi)生總費用3712.2元,分別較上年增長11.3%、11.5%、10.8%。

    2018年3月,十三屆全國人大一次會議表決通過了關(guān)于國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的決定,組建中華人民共和國國家醫(yī)療保障局,作為國務(wù)院直屬機(jī)構(gòu),為副部級。

    而按照改革方案,組建國家醫(yī)療保障局是為完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度,不斷提高醫(yī)療保障水平,確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控,統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革,更好保障病有所醫(yī)。具體是將人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責(zé),國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé),國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé),民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合。

    而這個集醫(yī)保支付、價格談判、藥品采購權(quán)利于一身的超級醫(yī)保局真可謂是使命光榮,道艱且阻。而要做的可謂短時間見效的事恐怕除了控費還是控費,所以在巧借東風(fēng)(電影《我不是藥神》,總理批示)的形勢下極力推行“化療藥談判”采購。

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法逃避,必須直面應(yīng)對!

    對于醫(yī)療保險實行協(xié)議管理,早在2015年人社部就印發(fā)過《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號),協(xié)議對費用控制提出過明確的要求。因此醫(yī)保局按照“服務(wù)協(xié)議”對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行制裁也是理所當(dāng)然,也是依“法”辦事。

    不但如此,如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)再不規(guī)范管理,被依法認(rèn)定為騙取醫(yī)療保險基金,那可要承擔(dān)更大更嚴(yán)重的法律責(zé)任了,也不僅僅是暫停醫(yī)保服務(wù)、拒付相關(guān)費用了,很可能要受牢獄之災(zāi)。

    這絕不是危言聳聽,2014年4月24日,第十二屆全國人大常委會第八次會議對《刑法》第二百六十六條進(jìn)行了解釋,確定以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險基金或者其他社會保障待遇的,屬于《刑法》第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財務(wù)的行為,即應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為詐騙罪。

    另外,河北醫(yī)保對84家醫(yī)療機(jī)構(gòu)點名曝光的新聞中也對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的給出了建議和提醒。而這些建議,也許更是有的放矢,新聞能夠引起所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視。其中指出:

    各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷加強(qiáng)醫(yī)保病人住院管理,規(guī)范書寫住院病歷和各種記錄,做到病程記錄、醫(yī)囑、檢查報告等與上傳信息一致。堅決杜絕偽造病歷、檢查、檢驗報告單、治療記錄等虛假行為;堅決杜絕掛床、疊床等行為;堅決杜絕以回扣、免費食宿或其它不正當(dāng)減免等手段誘導(dǎo)住院行為。

    對上述等問題,醫(yī)保部門將重點檢查,一經(jīng)查實,按有關(guān)規(guī)定予以暫停醫(yī)保服務(wù)、終止協(xié)議等處理,涉及違法犯罪的,移交司法部門處理。

    責(zé)任編輯:大花 pndqq.cn 2018-10-8 14:59:21

    文章來源:看醫(yī)界

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