有分量！醫(yī)保支付改革的四大亮點(diǎn)

添加日期：2017年6月30日 閱讀：1605

眨眼間，新醫(yī)改走進(jìn)第九個(gè)年頭，已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期。然而似乎距離當(dāng)初設(shè)計(jì)的解決老百姓看病難看病貴的目標(biāo)還很遠(yuǎn)。癥結(jié)在哪里?很多**都說(shuō)，之前的改革很少觸及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的切身利益。

日前，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)也許才真正有可能發(fā)揮不可估量的杠桿作用了。因此《指導(dǎo)意見》一經(jīng)發(fā)布，迅速引起業(yè)界廣泛關(guān)注，普遍認(rèn)為意義和尺度非常大，有人甚至認(rèn)為，早該在30年前就出臺(tái)。

為避免歧義，人社部也及時(shí)以《醫(yī)保支付如何改?》為題予以解讀。那么這個(gè)備受關(guān)注的《指導(dǎo)意見》到底改了什么，意義、尺度大在哪兒，筆者就和大家聊一聊。

1、出臺(tái)《指導(dǎo)意見》目的明確

《指導(dǎo)意見》指出，醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新醫(yī)改以來(lái)，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對(duì)供方的引導(dǎo)制約作用尚未得到有效發(fā)揮。為更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，出臺(tái)的《指導(dǎo)意見》。

因此，出臺(tái)《指導(dǎo)意見》就是為了健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，實(shí)行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級(jí)診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

正如人社部“解讀”的那樣，《指導(dǎo)意見》是今后一段時(shí)期深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的綱領(lǐng)性文件。

2、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制不可小噓

《指導(dǎo)意見》提出改革的四項(xiàng)基本原則，一是保障基本，二是建立機(jī)制，三是因地制宜，四是統(tǒng)籌推進(jìn)。特別是在“建立機(jī)制”方面提出，要發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)，健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

長(zhǎng)期以來(lái)，我們推行的很多改革政策更多的是不準(zhǔn)干什么，必須改什么，而缺乏“激勵(lì)”，也就是干得好沒好處干不好會(huì)遭受處罰。這次《指導(dǎo)意見》明確提出“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”，這種激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，符合管理學(xué)規(guī)律，想必一定會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性調(diào)動(dòng)起到極大地推動(dòng)作用。

3、改革的內(nèi)容思路清晰重點(diǎn)突出

《指導(dǎo)意見》提出，改革總的思路是實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對(duì)住院、基層和門診等不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，實(shí)行分類改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi);對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。具體怎么實(shí)施呢?

一是重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。這也是經(jīng)過實(shí)踐證明比較成熟的。對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)。

特別值得關(guān)注的，《指導(dǎo)意見》第*次明確要“逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)�；�金病種付費(fèi)范圍�！笔欠耦A(yù)示著既便民又節(jié)省醫(yī)�；�金的“日間手術(shù)”和“門診手術(shù)”將解禁而被納入醫(yī)保報(bào)銷范圍?當(dāng)然要推行“按病種付費(fèi)”就必須建立“病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”，這次《指導(dǎo)意見》也作出安排。具體是，建立健全談判協(xié)商機(jī)制，以既往費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)�；�金支付能力為基礎(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定中西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

二是開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)。按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。

三是完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。這兩種付費(fèi)模式，目的是支持分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

一方面針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌實(shí)行按人頭付費(fèi)，首先要明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)的支付。突破口是糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病。

《指導(dǎo)意見》指出，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。之所以按人頭付費(fèi)，其目的就是鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理，而這個(gè)思路就是借鑒的安徽天長(zhǎng)和深圳羅湖醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)：“省下的就是賺到的”。

對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式。

4、強(qiáng)化醫(yī)保智能監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”

《指導(dǎo)意見》指出，要完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，將考核結(jié)果與醫(yī)�；�金支付掛鉤。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。

而這一點(diǎn)，可以窺視到福建醫(yī)改的痕跡。

當(dāng)然《指導(dǎo)意見》除了以上“新”規(guī)定之外，還明確要改革醫(yī)保基金預(yù)算管理，完善總額控制辦法，對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。有條件的地區(qū)可積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)�；�金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。也許這樣做，更有利于發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源整合與協(xié)作。

同時(shí)指出要嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界�；�本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)�；�金支付能力、社會(huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

為促進(jìn)分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約，《指導(dǎo)意見》規(guī)定，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)�？傤~付費(fèi)。

從以上解讀，大家可以看出，從必要性來(lái)講，也許出臺(tái)越早越好，30年前就應(yīng)該有。從尺度和作用講，也許早出臺(tái)的文件就沒有這么有底氣、有分量。

責(zé)任編輯：田月華 www.pndqq.cn 2017-6-30 14:37:52

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