醫(yī)保支付方式改革之下還能“上量”嗎？

添加日期：2017年7月27日 閱讀：1784

醫(yī)保支付方式改革的重要意義

新醫(yī)改啟動(dòng)幾年來，政策組合拳招招見血，一個(gè)完整的醫(yī)改閉環(huán)邏輯已經(jīng)顯出輪廓，但醫(yī)保支付方式改革一直是業(yè)界期待許久的重要一環(huán)，即使所有醫(yī)改措施到位，如果不能落實(shí)到誰支付、支付多大比例、以什么標(biāo)準(zhǔn)支付，那所有的措施都是空話。

所以說，醫(yī)保支付方式改革這一環(huán)如果不能落地，其它改革也難以形成實(shí)際的效果。繼年初國(guó)家發(fā)布《關(guān)于按病種收費(fèi)工作的通知》以后，又于6月28日發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)，這兩個(gè)文件連同前期各部委局發(fā)布的關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的系列文件，共同構(gòu)成新醫(yī)改以來關(guān)于醫(yī)保支付方式的*新政策格局。

這個(gè)格局設(shè)計(jì)既參考了發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療支付制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，又結(jié)合了中國(guó)當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期的實(shí)際情況，這些政策組合拳直接的目的是解決長(zhǎng)期以來老百姓“看病貴”、“看病難”固疾，對(duì)策是從解決支付方式入手，通過經(jīng)濟(jì)手段引領(lǐng)醫(yī)院的治療模式和盈利模式變革，筆者注意的是這些措施對(duì)今后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局及藥企發(fā)展產(chǎn)生那些影響。

歸根結(jié)底，要想在未來的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中生存和發(fā)展，制藥企業(yè)僅僅通過了GMP認(rèn)證、適應(yīng)了“兩票制”、金稅制、營(yíng)改增、仿制藥一致性評(píng)價(jià)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還必須圍繞新醫(yī)改后形成的政策環(huán)境設(shè)計(jì)長(zhǎng)久的競(jìng)爭(zhēng)方略。

醫(yī)保支付方式改革的主要內(nèi)容

一般意義上的“支付方式”概念是指購(gòu)物或消費(fèi)需要付款形式的多種選擇支付路徑。醫(yī)藥體系內(nèi)的“支付方式”特指付費(fèi)方(醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、患者、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等)根據(jù)什么支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療費(fèi)和藥費(fèi)，怎么核算診療費(fèi)和藥費(fèi)，以什么樣的周期支付診療費(fèi)和藥費(fèi)。

與“支付方式”相關(guān)的概念是“支付制度”。支付制度，是指規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買方(政府、醫(yī)療保險(xiǎn)和參保人)與衛(wèi)生服務(wù)提供方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員)為了達(dá)成相關(guān)政策目標(biāo)和合理補(bǔ)償而共同遵守的一系列行為準(zhǔn)則。支付制度主要涉及服務(wù)包、支付方式和包括合同、問責(zé)、激勵(lì)機(jī)制、管理信息系統(tǒng)在內(nèi)的相關(guān)配套機(jī)制。支付制度的核心作用是通過不同支付方式所產(chǎn)生的直接或者間接激勵(lì)，改變供方和需方行為。

《指導(dǎo)意見》中主要涉及 “供方支付方式改革”，即醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式。主要支付方式有按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRG)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付、按績(jī)效付費(fèi)(P4P)七種等。

1、以按病種付費(fèi)為主實(shí)行多元復(fù)合支付方式

針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。

對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)，長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi);

對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;

對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi);

探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。

2、重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)

原則上對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費(fèi)范圍。

建立談判協(xié)商機(jī)制，合理確定中西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

3、開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)

4、完善按人頭、按床日等付費(fèi)方式

推進(jìn)門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，可從治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手。

對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)。

5、強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管

完善醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控，將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。

有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行。

支付方式改革的基本方向，是從“后付制”轉(zhuǎn)向“預(yù)付制”。按病種付費(fèi)、DRG、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)，均屬預(yù)付制。即在預(yù)先設(shè)定的支付單元和支付標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有效控制成本，減少不必要的服務(wù)才能獲取合理收益。預(yù)付制下，藥品、耗材、檢查從收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀�。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過成本控制、流程再造、改變?nèi)藛T構(gòu)成和資本配置(院區(qū)、科室、設(shè)備、床位等)、提高診療能力、優(yōu)化診療方案來改變運(yùn)營(yíng)和管理模式，以確保財(cái)務(wù)的平衡。

新的支付方式改革對(duì)制藥企業(yè)的影響

按病種收費(fèi)的基礎(chǔ)是臨床路徑，因此對(duì)于藥企而言，產(chǎn)品進(jìn)入臨床路徑是被醫(yī)院選擇的關(guān)鍵。且藥品在按病種收費(fèi)的支付方式下會(huì)成為醫(yī)院的成本費(fèi)用而非收入。因此對(duì)質(zhì)量療效有保證、但價(jià)格更有優(yōu)勢(shì)的仿制藥企業(yè)來說，按病種收費(fèi)將成為利好。

在按病種收費(fèi)的支付方式下，醫(yī)院會(huì)將“性價(jià)比”高的藥品作為優(yōu)選，這將從根本上遏制醫(yī)院用貴藥的習(xí)慣。

“臨床路徑管理”是指針對(duì)一個(gè)病種，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。實(shí)施臨床路徑管理將保證患者所接受的治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過程的隨意化;提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制;縮短住院周期，降低費(fèi)用。

圍繞醫(yī)保支付方式設(shè)計(jì)產(chǎn)品和制藥企業(yè)內(nèi)部體系

盡管制藥工業(yè)企業(yè)隨著市場(chǎng)化進(jìn)程不斷進(jìn)步，但圍繞營(yíng)銷從何處開始我們還是可以把現(xiàn)在的制藥企業(yè)分為三類：多數(shù)企業(yè)仍然以銷售代替營(yíng)銷，他們從以往的壓力營(yíng)銷、促銷和高比例激勵(lì)中得到實(shí)惠，不斷“壓榨”曾經(jīng)的“新產(chǎn)品”，讓這些產(chǎn)品“上量”!“上量”!再“上量”!雖然從中賺了很多錢，但是連起碼的促銷型臨床數(shù)據(jù)更新費(fèi)用都不想支付，這類企業(yè)雖然也從外部培訓(xùn)中知道“營(yíng)銷”這樣的詞，也知道設(shè)立市場(chǎng)部門、政府事務(wù)部門，也知道營(yíng)銷“4P”的概念，但是本質(zhì)上仍然以銷售代替營(yíng)銷，這是第*種類型的制藥企業(yè)。

還有一些制藥企業(yè)，是肯于進(jìn)行市場(chǎng)投入甚至做一些促銷型臨床的，有一些還大力開發(fā)新產(chǎn)品，在新產(chǎn)品的選擇上甚至非常尊重一線銷售人員的意見，但是在本質(zhì)上仍然是用銷售替代營(yíng)銷的改進(jìn)型，這是第二種類型的制藥企業(yè)。

能夠跟上時(shí)代步伐，理解、把握營(yíng)銷精髓并善于動(dòng)員企業(yè)整體身體力行營(yíng)銷的是有這樣一些特點(diǎn)的制藥企業(yè)：能夠動(dòng)員企業(yè)整體力量營(yíng)銷，內(nèi)部具有應(yīng)對(duì)市場(chǎng)的一致性，從源頭開始營(yíng)銷，持續(xù)投入資源。從源頭開始營(yíng)銷就是從研發(fā)開始，從產(chǎn)品選擇開始，但是僅僅這樣還不夠，還要進(jìn)行“產(chǎn)品設(shè)計(jì)”，這才是現(xiàn)代制藥產(chǎn)業(yè)營(yíng)銷的靈魂。

產(chǎn)品設(shè)計(jì)分為三個(gè)層面。第*層面是產(chǎn)品核心元素研發(fā)設(shè)計(jì)，包括原輔料、工藝和主治功能設(shè)計(jì)，這一層面解決的是產(chǎn)品主治功能及療效、安全性問題，解決工藝路線和原輔料使用方式問題，這也是制藥企業(yè)研發(fā)*熟悉的一個(gè)層面。

第二層面是產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)定位設(shè)計(jì)，包括產(chǎn)品的**性、與同類產(chǎn)品的差異化定位，這一層面主要是解決產(chǎn)品在競(jìng)爭(zhēng)中的定位、推廣方式、價(jià)格定位等問題。

第三層面是產(chǎn)品的醫(yī)學(xué)定位、在臨床中的路徑、與其它治療和輔助性治療產(chǎn)品的協(xié)同和競(jìng)爭(zhēng)設(shè)計(jì)，這是產(chǎn)品設(shè)計(jì)的*后一道關(guān)口。這一層面主要解決產(chǎn)品是獨(dú)特性與仿制、價(jià)格選擇、渠道、價(jià)格、推廣方式等問題。

過去在新產(chǎn)品設(shè)計(jì)完成后就交由研發(fā)，由研發(fā)部門進(jìn)行以后的臨床前研究、臨床研究直至投產(chǎn)。而在新的醫(yī)保支付方式環(huán)境下，市場(chǎng)部門還應(yīng)該多走半步，對(duì)臨床藥品進(jìn)行精細(xì)臨床路徑設(shè)計(jì)，醫(yī)學(xué)推廣的重點(diǎn)也要從對(duì)醫(yī)生的藥學(xué)教育轉(zhuǎn)變?yōu)樗帉W(xué)支持與臨床路徑支持并重。

在新醫(yī)保支付方式改革陸續(xù)落地，醫(yī)藥競(jìng)爭(zhēng)格局正在變化的情況下，各制藥企業(yè)在產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面還應(yīng)該做好以下工作：

第*，全環(huán)節(jié)維護(hù)藥品價(jià)格，系統(tǒng)考慮價(jià)格策略。

第二，加快仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作，率先成為首批與原研藥同支付價(jià)品種。

第三，加快重點(diǎn)大品種臨床路徑、診療指南入選工作，提高品種臨床治療地位。

第四，介入品種藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)循證研究，多維度提高支付標(biāo)準(zhǔn)。

第五，收購(gòu)、引入優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域品種，成為企業(yè)新盈利來源。

責(zé)任編輯：田月華 pndqq.cn 2017-7-27 14:48:31

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