國家醫(yī)保目錄調(diào)整新趨勢：輕目錄 重監(jiān)管

添加日期：2016年10月17日 閱讀：2176

國家醫(yī)保目錄調(diào)整重點(diǎn)在哪？不是目錄本身，而是目錄調(diào)整后如何監(jiān)管。監(jiān)管才是醫(yī)保目錄調(diào)整的關(guān)鍵所在�！拜p目錄，重監(jiān)管”有望成為醫(yī)�；�金管理未來的方向。如果說傳統(tǒng)的醫(yī)保控費(fèi)建立在對診療藥品與服務(wù)項(xiàng)目報銷資格的管理上，醫(yī)保支付方式改革的每一步嘗試，都是走向醫(yī)療績效管理的一步努力。

一、醫(yī)保藥品目錄限制在浙江被突破？

2016年10月8日，浙江省人社廳發(fā)布關(guān)于公開征求《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險按病種支付方式改革試點(diǎn)的通知》意見的公告，其中對于支付范圍的規(guī)定為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先選擇醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目暨服務(wù)設(shè)施。對于超出醫(yī)保支付范圍，其價格和療效具有明顯優(yōu)勢的藥品和診療項(xiàng)目，可納入按病種支付范圍”。

在國家醫(yī)保目錄更新啟動的陣陣歡呼聲中，浙江按病種支付方式改革征求意見的通知略顯沉寂。但值得注意的是：

1、這不是醫(yī)保支付方式改革**突破“醫(yī)保三目”

早在2013年，天津人社在《關(guān)于開展糖尿病門特按人頭付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》(津人社辦發(fā)【2013】97號)中，就已經(jīng)明確提出“三潭醫(yī)院向簽約糖尿病門特患者提供醫(yī)療服務(wù)，不受醫(yī)療保險三目限定”(2014年醫(yī)保報銷費(fèi)用定額為1萬元，按全市近三年平均支付水平制定)。依據(jù)這一政策，2009年之后上市的DPP-4糖尿病藥物在參加該項(xiàng)試點(diǎn)改革的醫(yī)院取得報銷突破。

2、這也不是對“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”的界定**突破醫(yī)保三目

2015年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，要求各地大病保險和基本醫(yī)療保險相銜接且支付比例達(dá)到50%以上，報銷范圍為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。在此基礎(chǔ)上，呼和浩特市、安徽省部分地市試點(diǎn)突破基本醫(yī)療保險用藥范圍，對超過起付線的所有醫(yī)療費(fèi)用均按一定比例予以報銷，不再限定于醫(yī)保三目。

二、“輕目錄，重監(jiān)管”會成為未來趨勢

對應(yīng)到2016年國家醫(yī)保目錄調(diào)整方案征求意見稿中的兩個重要提案：

1、逐步建立規(guī)范的藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制;

2、高值藥品談判準(zhǔn)入，同步提出使用管理要求

不難看出“輕目錄，重監(jiān)管”有望成為醫(yī)�；�金管理未來的方向。如果說傳統(tǒng)的醫(yī)�？刭M(fèi)建立在對診療藥品與服務(wù)項(xiàng)目報銷資格的管理上，醫(yī)保支付方式改革的每一步嘗試，都是走向醫(yī)療績效管理的一步努力。

雖然與醫(yī)保支付方式改革相相輔相成，但“輕目錄，重監(jiān)管”仍然是對醫(yī)保基金管理能力的挑戰(zhàn)——畢竟管理投入比管理績效容易得多。管理的轉(zhuǎn)型從來不易，并且可能出現(xiàn)反復(fù)——例如網(wǎng)約車雖已大行其道了好幾年，而北京上海出臺的網(wǎng)約車新規(guī)要求司機(jī)必須具備本市戶籍，并對車輛軸距、排量規(guī)定明確標(biāo)準(zhǔn)即是其例。

三、2016國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整能否帶來新一輪行業(yè)高增長？

2009年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整催生了一批藥品在后續(xù)幾年中的銷售井噴式增長(如恩替卡韋、丁苯酞、納美芬等)，至今依然令業(yè)界津津樂道激動不已。

在“輕目錄，重監(jiān)管”的暗流涌動之下，2016年國家醫(yī)保目錄調(diào)整能否掀起新一輪的行業(yè)高增長?進(jìn)入目錄的產(chǎn)品在未來幾年能否出現(xiàn)銷量井噴?或許未必能簡單樂觀，而是需要結(jié)合以下幾方面因素來考慮：

1、 政策環(huán)境的變化

2015年6月藥品政府定價放開后，高值藥品的談判準(zhǔn)入可以名正言順地與藥品報銷支付標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合——這意味著藥品準(zhǔn)入中的以價換量，而非沒有價格影響的銷量提升。

2、基金支付能力

地方基金的支付能力直接關(guān)系到國家層面的藥品準(zhǔn)入將如何落地，如何提高藥品在當(dāng)?shù)氐幕颊呓?jīng)濟(jì)可及性。2013年全國已經(jīng)有225個統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)�；�金出現(xiàn)收不抵支(占全國城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%)，而2014年以來零差率改革、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、兩保合一的推進(jìn)則給各地的基金運(yùn)營帶來了更大的壓力。

地方基金實(shí)際支付能力決定了它能為特定參保患者提供何種水平的保障(在地方層面通常通過藥品報銷比例、門慢門特病種、起付線/封頂線等政策調(diào)節(jié))，也決定了對應(yīng)藥品在特定地區(qū)的銷量提升潛力。

3、產(chǎn)品特性與市場格局，包括：

1)慢病產(chǎn)品獲得準(zhǔn)入之后亦面臨著適應(yīng)癥和功能療效類似產(chǎn)品的競爭，是否在產(chǎn)品療效與經(jīng)濟(jì)性上具備優(yōu)勢;

2)慢病產(chǎn)品對銷售終端覆蓋是否到位：從近年各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支出以及藥品占比來看，二級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保藥品銷售的主要陣地，而2009年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整對藥品的影響亦主要體現(xiàn)在二級及以下醫(yī)院;

3) 對產(chǎn)品使用的其他限制。例如不少輔助注射劑產(chǎn)品在省級層面獲得報銷準(zhǔn)入后，不出幾年又面臨輔助用藥監(jiān)控與醫(yī)保支付方式改革帶來的使用限制，并非報銷準(zhǔn)入之后的一舉定乾坤。

四、藥品報銷準(zhǔn)入未來

藥品報銷如何落實(shí)?如果說未來的藥品目錄動態(tài)調(diào)整帶來了“輕目錄”的契機(jī)，各地醫(yī)�；�金在多年支付方式改革試點(diǎn)中積累的經(jīng)驗(yàn)則形成了“重監(jiān)管”的基礎(chǔ)。二者的結(jié)合將促進(jìn)報銷目錄內(nèi)藥品之間、報銷目錄內(nèi)藥品與同一領(lǐng)域新上市藥品之間的良性市場競爭。

未來的市場競爭格局中下列因素有望比暫時的目錄列名更加重要：

1、 新藥能否填補(bǔ)臨床缺口，符合未被滿足的患者需求;

2、 藥品的臨床療效以及相對于同類產(chǎn)品的經(jīng)濟(jì)性(基于證據(jù))。

責(zé)任編輯：芳芳    pndqq.cn    2016-10-17 16:29:18

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