我國推進DRGs模式 新農合支付方式改革提速

添加日期：2016年7月4日 閱讀：1373

為了減輕農民的醫(yī)藥費用負擔、提升新農合基金保障效率。近日，從國家衛(wèi)生計生委透漏的消息顯示，我國正在加快推進按病種付費、按人頭付費、按床日付費、按疾病診斷分組付費(DRGs)等復合型新農合支付方式改革，其中國際公認、我國已在部分地區(qū)試點的按疾病診斷組付費模式，有望得到進一步的推進。

醫(yī)保支付方式改革呈現(xiàn)三大趨勢

2016年5月，國家衛(wèi)生計生委會同財政部聯(lián)合印發(fā)了《關于做好2016年新型農村合作醫(yī)療工作的通知》(以下簡稱《通知》)，《通知》提出“改革支付方式，控制醫(yī)療費用不合理增長”。具體包括加快推進按人頭付費、按床日付費、按病種付費、按疾病診斷分組付費等復合型支付方式改革，擴大支付方式改革對定點醫(yī)療機構的覆蓋面。據了解，目前，醫(yī)保支付方式改革作為控制醫(yī)療費用的重要手段，醫(yī)保支付方式在制度選擇、趨勢變化方面主要呈現(xiàn)出三個特點，一是從后付制轉為預付制;二是醫(yī)保支付方式從總額、人頭和單元付費等走向按病種付費;三是管理型醫(yī)療服務模式興起。

國家新農合**指導組副組長、研究員王祿生表示，根據各種支付方式的特點，可以看出按項目付費有利于提高醫(yī)療質量，但衛(wèi)生費用不可控;按人頭付費和總額預付，有利于控制衛(wèi)生費用，但醫(yī)療服務質量難以保障�？傮w來說，沒有一種醫(yī)保支付方式是完美無缺的，各有優(yōu)缺，相對來說，按疾病診斷分組付費(DRGs)在費用控制與服務質量間尋求了一種平衡。目前，這種付費方式已成為全球較為主流的醫(yī)保支付方式。

那么，什么是按疾病診斷分組付費(DRGs)呢?

據介紹，DRGs就是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素，把上千個病種分為幾百個診斷相關組，在分級上進行科學測算，給予打包預付款。因此，DRGs也就是醫(yī)療保險機構就病組付費標準，與醫(yī)院達成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)療保險的病人時，醫(yī)療保險機構就按病組的付費標準向醫(yī)院支付費用，合理結余部分歸醫(yī)院，超出部分由醫(yī)院承擔的一種風險共擔的付費制度。這種付費制度兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面的利益，它可以起到合理控費、保證質量和提高管理水平的效果，也給醫(yī)院管理帶來一場變革，促進了醫(yī)院管理、經濟管理、信息管理等學科發(fā)展，涌現(xiàn)出像臨床路徑、戰(zhàn)略成本管理、數字化醫(yī)院等先進管理方法。

王祿生強調，支付方式改革走向標準化、規(guī)范化，還需要頂層設計的推動。對于國際公認的DRGs支付方式，其不足是實施要求較高，比如需要統(tǒng)一的疾病編碼，而我國還沒有全國統(tǒng)一的疾病編碼，目前先在部分三甲醫(yī)院和條件成熟的二甲醫(yī)院進行探索。

國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員朱兆芳介紹，國際上不同國家采取的DRGs模式各有差異，“北京由于三甲醫(yī)院眾多，醫(yī)療資極具優(yōu)勢，很早就試點DRGs支付方式，取得了很多經驗，我們稱為‘北京版’DRGs模式。需要特別指出的是，支付方式改革不是單純的技術問題，還需要很多配套政策，和各種改革的推動�！�

云南祥云DRGs支付方式改革讓患者得實惠

國家衛(wèi)生計生委透露，目前，全國支付方式改革的縣(區(qū))已基本實現(xiàn)全覆蓋，支付改革呈現(xiàn)多種方式并存、各具特色的局面。比如江蘇省東�？h在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構全面實施“門診鄉(xiāng)村兩級門診總額預付制度，住院實行按照疾病分組床日付費”的混合支付制度改革;河南省息縣采取政府購買公共衛(wèi)生服務、綜合支付制度改革和協(xié)作醫(yī)療等方式，探索農村衛(wèi)生服務新模式。山西省清徐縣通過開展分級診療制度，以支付方式改革為杠桿，總結出以基層首診、雙向轉診、分級診療的工作機制，提升醫(yī)療資源利用效率。云南省大理州祥云縣通過新農合DRGs支付方式改革，撬動公立醫(yī)院改革，也為全國同類醫(yī)院提供了有益經驗。

作為全國首批縣級公立醫(yī)院改革試點縣之一，祥云縣按疾病診斷分組付費(DRGs)從2013年8月試運行，2014年正式實施。該縣遵循疾病診斷分組的付費理念，以國際疾病ICD-10編碼和ICD-9CM-3手術操作編碼為基礎，將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、消耗資源相近的疾病進行合并分組，按“逐層細化、大類概括”原則，保證疾病診斷組分組的準確性和完整性。同時，明確了支付方式改革DRGs費用標準，修訂支付方式改革結算方式，明確了支付方式改革運行流程，建立了支付方式改革的審核及監(jiān)管機制。醫(yī)院還開發(fā)了集DRGs分組、審核、結算、監(jiān)測、統(tǒng)計功能為一體的DRGs付費信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院支付方式改革信息化。

據祥云縣衛(wèi)生和計劃生育局副局長楊曦麗介紹，新農合DRGs支付方式改革取得了較好的成效，一是提高了新農合基金使用效率，使有限的錢能給更多人看病;二是加強了醫(yī)院內部管理，撬動公立醫(yī)院改革;三是減輕了農民群眾醫(yī)藥費用負擔，使醫(yī)保、醫(yī)院、農民三方主體均受益。

楊曦麗表示，在緩解農民“看病難、看病貴”問題上，有三方面體現(xiàn)：一是2015年祥云縣人民醫(yī)院出院新農合患者19479人，按DRGs入組結算16307人次，入組率達92.76%，實現(xiàn)了90%以上的患者入組按DRGs結算、讓利患者的目標;二是2015年按DRGs結算人均費用與去年同期相比人均下降21元;平均住院日與去年同期相比人均下降0.11天;人均藥品費用與去年同期相比人均下降36.23元;人均材料費用與去年同期相比人均下降17.74元。有效的控制了人均住院費的不合理增長;三是2015縣人民醫(yī)院新農合患者人均實際補償比為58%，患者轉診轉院率為2.99%。與去年同期相比，人均實際補償比提高2.13%，患者轉診轉院率下降1.5%，使患者在支付方式改革中受益明顯。

不過，楊曦麗表示，祥云縣實施DRGS支付方式改革后，祥云縣人民醫(yī)院醫(yī)療技術和服務水平明顯提升，縣外轉診病人減少，周邊縣到祥云縣就醫(yī)的病人有增多趨勢，在現(xiàn)有醫(yī)療資源不變的條件下，醫(yī)院難以向參合患者提供相對優(yōu)質的服務。因此建議在現(xiàn)有醫(yī)療資源不變的客觀條件下，嚴格執(zhí)行定點醫(yī)療機構DRGS考核評價機制和獎懲機制，充分發(fā)揮新農合基金在調節(jié)醫(yī)療服務價格和醫(yī)療服務質量中的核心作用，確保參合患者得到優(yōu)質服務。

責任編輯：田月華 www.pndqq.cn 2016-7-4 10:55:44

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