新農(nóng)合按病種付費 四縣試點醫(yī)�？刭M見成效

添加日期：2016年7月5日 閱讀：1872

自從新醫(yī)療改革以來，醫(yī)保支付方式的改革一直備受關(guān)注，深化醫(yī)保支付改革主要采取按人頭、病種、床日付費和總額預(yù)付等多種方式相結(jié)合的復(fù)合式支付方式。

其中，DRGs(Diagnosis Related Groups)作為按病種付費的分支，是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。通俗來說，DRGs就是將疾病的各項花費打包，醫(yī)保對此打包病種進(jìn)行固定額度的支付，以此來實現(xiàn)醫(yī)保控費。

日前，國家衛(wèi)計委以內(nèi)部交流會形式，推介了河南息縣、江蘇東海、云南祥云、山西清徐四個新農(nóng)合DRGs支付改革試點縣成果。據(jù)了解，試點四縣在保障新農(nóng)合基金安全、醫(yī)療控費和規(guī)范醫(yī)療行為上均成效顯著。

包括DRGs在內(nèi)的按病種支付一直是醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容之一，但多年來的推廣受限也是不爭的事實。由于對技術(shù)、數(shù)據(jù)及精細(xì)化程度有很高的要求，DRGs的試點地區(qū)的成效是否意味著下一步的全面推廣仍然存疑。

試點新農(nóng)合基金結(jié)余增加

新農(nóng)合基金結(jié)余增加是試點四縣*為顯著的改革成果。

作為較早的DRGs試點地，從2012年開始改革的江蘇東海的數(shù)據(jù)顯示，其新農(nóng)合基金結(jié)余率從2012年的-8.0%、2013年的-10.9%，增長至2015年的9.0%。2014年8月實現(xiàn)DRGs全覆蓋的云南祥云的數(shù)據(jù)表明，相較2014年，2015年節(jié)約新農(nóng)合基金110萬元。

新農(nóng)合基金的結(jié)余增加得益于通過DRGs這種支付方式，借此實現(xiàn)了醫(yī)療行為的規(guī)范，也有效控制了醫(yī)療費用的上漲。

以河南息縣為例，實施DRGs改革后，息縣人均住院天數(shù)由8.6天下降到6.4天�？h級住院次均費用為3328元、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級為1395元，分別比全市同級醫(yī)院低了420元、360元。

山西清徐的數(shù)據(jù)顯示，改革后縣內(nèi)縣外住院補償金額均有大幅下降。

從縣域內(nèi)住院情況看，2015年清徐縣內(nèi)住院補償?shù)拇尉�費用為4715.67元，相較2014年的5388.06元，下降14.39%，為672.39元。

從縣域外住院情況看，2015年清徐縣外住院補償金額共計3919.66萬元，同比下降了17.62%，減少838.33萬元。2016年上半年縣外住院補償金額916.08萬元，同比減少1014.66萬元，下降了52.55%。

在推行DRGs以前，按醫(yī)療項目付費是各地通用、運用*廣泛的付費方式。這種方式是根據(jù)患者在就醫(yī)過程中發(fā)生的檢查、治療、住院、手術(shù)、用藥等服務(wù)項目、價格及提供數(shù)量分別計費。

由于針對具體項目收費，項目付費的優(yōu)勢在于，能*大限度地考慮患者的個體差異;醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收人直接與服務(wù)量掛鉤，容易調(diào)動醫(yī)方提供服務(wù)的積極性。

國家新農(nóng)合**指導(dǎo)組副組長、研究員王祿生表示，由于缺乏限制，針對具體項目收費容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度提供服務(wù)，造成資源浪費。

與項目付費迥異，DRGs是根據(jù)病人年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入500-600個診斷相關(guān)組，由此確定給醫(yī)院的補償總額。

上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心**顧問胡善聯(lián)告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者，DRGs的基礎(chǔ)還是醫(yī)療服務(wù)項目的累加和打包。

北京市兒童醫(yī)院院長倪鑫在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者采訪時曾表示，按病種付費優(yōu)于按項目付費的地方在于，醫(yī)保為醫(yī)院和患者提前限定了疾病的花費，醫(yī)院必須在醫(yī)保為病種給定的總額內(nèi)，為患者“看好病”。如果未能在給定的費用中“看好病”，超出的部分需要醫(yī)院自負(fù)。

這種將患者、醫(yī)院與醫(yī)�；�金進(jìn)行利益捆綁的支付方式，激勵了醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，從而達(dá)到費用控制的理想效果。

全面推進(jìn)仍存障礙

早在新醫(yī)改啟動的2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(下稱《意見》)就提出“規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，研究探索按病種收費等收費方式改革”。

此后，取消按項目收費、全面推行包括DRGs在內(nèi)的按病種付費的呼聲高漲，但由于多種原因，始終未能全面推開。

在胡善聯(lián)看來，實施包括DRGs在內(nèi)的按病種付費是趨勢，但由于按病種付費的基礎(chǔ)是醫(yī)療服務(wù)項目的累加，因此將來項目收費只會在名義上取消一部分，實質(zhì)上還會繼續(xù)存在。

“不能強行把所有的疾病納入按病種付費�！鄙虾Ｊ行l(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任、上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所所長金春林認(rèn)為，全面推行包括DRGs在內(nèi)的按病種付費的前提是解決好“特需”問題。

“如果我想用價格更高、效果更好的藥，醫(yī)院出于按病種付費下的控費需要不給我用，當(dāng)下中國的環(huán)境，不是更會激化醫(yī)患矛盾?”金春林表示，按病種付費的前提是留一個“口子”，允許患者自己為更高質(zhì)量的選擇付更多的錢。

此外，相較按項目付費，按病種付費涉及臨床診斷、疾病嚴(yán)重程度、年齡等因素的組合固定，用于復(fù)雜疾病難度太大，只適合較為單純的病種，這就決定了其按病種付費只能逐步而難以全面推開。

河南息縣的實踐證明了這一點，一開始，息縣納入改革的病種只有31個，經(jīng)過逐步擴(kuò)大和推進(jìn)達(dá)到當(dāng)前的379個。

息縣的相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，DRGs的推行應(yīng)該優(yōu)先選擇常見病、多發(fā)病、治療方案明確的病種，確定納入改革的病種范圍，先易后難梯次推進(jìn)，逐步擴(kuò)大病種數(shù)量。

“我不是特別看好�！苯鸫毫指嬖V記者，作為世界上*為先進(jìn)的支付方式之一，按病種支付對劃分病種的技術(shù)、數(shù)據(jù)和精細(xì)化程度要求很高。從國際來看，目前只有加拿大和澳大利亞實施了按病種付費，美國沿用的仍是按項目付費。

責(zé)任編輯：田月華 pndqq.cn 2016-7-5 10:26:32

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