醫(yī)保支付方式改革DRGs被熱棒 有一點應(yīng)特別注意

添加日期：2017年4月5日 閱讀：1865

相對于藥品醫(yī)保支付價的制定，各省的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實施方案中，對于醫(yī)保支付方式改革更關(guān)注按病種付費，其中按疾病診斷相關(guān)組付費(DRGs)方式被多個省份提及。

根據(jù)衛(wèi)計委**網(wǎng)站數(shù)據(jù)，2016年北京18家三級甲等醫(yī)院例行檢查運(yùn)用DRGs及部分縣醫(yī)院應(yīng)用DRGs進(jìn)行醫(yī)院評價，廣東、內(nèi)蒙古、江蘇、江西、四川、云南等6省(區(qū))已經(jīng)開展了省內(nèi)醫(yī)院數(shù)據(jù)的分析，搭建了DRGs績效評價平臺。由此可見，目前DRGs更多是作為醫(yī)院日常監(jiān)管與評價的一種方法在推行。

在醫(yī)保支付方式改革“預(yù)付制”的大趨勢下，DRGs被看作未來的一種比較科學(xué)的支付方式。那么，DRGs是否真能解決“預(yù)付費”下醫(yī)院“挑輕病人、挑有利可圖病人”的痼疾?假如醫(yī)�？傎M用不夠呢?

DRGs試行5年舉步維艱

看上去很美，全面推開卻是霧里看花

所謂按病種分組(DRGs)付費，是一種打包付費制度，目前已在美國、德國、澳大利亞等30多個國家和地區(qū)采用，可見這種付費方式是國際公認(rèn)的較為科學(xué)合理的醫(yī)療費用支付方式。

按病種分組(DRGs)付費主要是根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費。

實際上，北京在2011年已啟動部分定點醫(yī)院開展按病種分組(DRGs)付費試點工作，第*批試點醫(yī)院為北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院。從試點醫(yī)院可見，DRGs更多是在三級醫(yī)院中開展，主要涉及住院醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量績效評價工作，二級醫(yī)院可能只初步具備應(yīng)用DRGs的條件。

從2015年北京公布的全市二級以上醫(yī)院DRGs(疾病診斷相關(guān)組)評價結(jié)果中的2個重要指標(biāo)——“疑難疾病診治難度”(疾病難度系數(shù)CMI)和“治療疾病范圍廣度”(病歷覆蓋DRGs組數(shù))可見，二級以上醫(yī)院的角色更多是解決疑難雜癥，特別是需要復(fù)雜手術(shù)的疾病，此類疾病往往需要住院，這基本與分級診療的目標(biāo)相一致。

回顧當(dāng)時北京DRGs付費試點的支付情況，參保人員支付部分包括住院起付線以下費用、封頂線以上費用、醫(yī)保制度內(nèi)規(guī)定個人按比例負(fù)擔(dān)的費用;病種分組定額標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所支付醫(yī)保相關(guān)費用的差額部分由醫(yī)療保險基金予以支付。

北京當(dāng)時選擇了組內(nèi)差異較小、病例數(shù)量相對集中的108個病種組為試點病種范圍。如下表所示，北京2011年當(dāng)時制定的規(guī)則中，108個病種中無一病種的定額支付費用超過10萬元，支付*高金額的DRGs是冠狀動脈搭橋，不伴PTAC伴心導(dǎo)管操作，為9.48萬元。定額支付標(biāo)準(zhǔn)主要集中在5千元至5萬元之間。



平均住院天數(shù)方面，**住院25天以上的DRGs是大腦功能失調(diào)伴重要合并癥與伴隨病，標(biāo)準(zhǔn)為25.44天。平均住院天數(shù)主要集中在10天至20天之間，沒有住院5天以下的標(biāo)準(zhǔn)。

從北京2015年公布治療疾病范圍廣度排名可得，三級醫(yī)院目前在運(yùn)行的病歷覆蓋DRGs組數(shù)約為650組。

鑒于分級診療保障機(jī)制后續(xù)建立轉(zhuǎn)正審批等多種措施，預(yù)計住院10天以上預(yù)后良好的患者未來將會被轉(zhuǎn)診到縱向合作的醫(yī)聯(lián)體，以醫(yī)�？傤~付費模式計算，其中很關(guān)鍵的一點就是對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線的流程建立，在《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實施方案》中可見廣東在建立相關(guān)的配套措施。

鑒于DRGs需要的技術(shù)、需要的信息系統(tǒng)和一些標(biāo)準(zhǔn)成本及全成本核算等基礎(chǔ)性工作，短期全國推開較難，預(yù)計近期主要在北京、上海等具良好的信息系統(tǒng)和技術(shù)條件的大城市探索并作為未來執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)。

總額預(yù)付還是DRGs?

若醫(yī)�？傎M用不足，哪種方式下都會“挑病人”

對于住院服務(wù)，以往醫(yī)保支付方式是采取項目付費。按項目付費將導(dǎo)致服務(wù)提供方就會盡量多提供價格定得相對較高的項目(“有利可圖”)，甚至是不必要的服務(wù)(“過度醫(yī)療”)，而盡量少提供價格低的項目。而這也是出現(xiàn)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的“價格扭曲”的根本原因，因此，僅僅控制藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是不夠的。

未來改革方式究竟采取總額預(yù)付還是DRGs目前仍未有明確定論，然而從“后付制”改為“預(yù)付制”的趨勢基本明確。

總額預(yù)付是一種典型的“預(yù)付制”，即在服務(wù)發(fā)生之前服務(wù)購買方按照事先定下來的標(biāo)準(zhǔn)(或者以一個機(jī)構(gòu)、或者以一個服務(wù)對象為測算單元)將相對固定的一筆經(jīng)費撥付給服務(wù)的提供方。無論是按照一個機(jī)構(gòu)過去歷**所發(fā)生的總成本為依據(jù)實行真正意義上的總額預(yù)付，還是實行“按人頭付費”基礎(chǔ)上的總額預(yù)付(總額=人頭費×人頭數(shù))，財務(wù)風(fēng)險都轉(zhuǎn)移到了服務(wù)的提供方。為了保證收支平衡，服務(wù)提供方就會有*大的動力節(jié)約成本，甚至出現(xiàn)“挑選”患者、減少必要服務(wù)等問題。

醫(yī)院一旦執(zhí)行疾病診斷相關(guān)組付費(DRGs)支付方式，若患者所患疾病有了明確診斷，服務(wù)購買方就按照事先定下來的基于不同疾病診斷相關(guān)的成本分級分組的付費標(biāo)準(zhǔn)(通常是按診斷相關(guān)組測算的全國或地區(qū)的平均成本)而撥付給供方。這是一種有條件的預(yù)付制，財務(wù)風(fēng)險由服務(wù)的提供方和購買方共同承擔(dān)。采取這種支付方式，由于是根據(jù)治療不同種類疾病的不同投入成本而設(shè)定不同的付費額度，所以服務(wù)提供方雖然也會有動力和壓力控制成本，但其節(jié)約成本的壓力不像總額預(yù)付情況下那么大，有效的監(jiān)管也可以防止和減少“診斷造假”和“挑選”病輕患者、拒絕病重患者的現(xiàn)象，從而讓供方兼顧控制費用和保證質(zhì)量。

目前不少地區(qū)的社保部門為了保證醫(yī)保基金不“穿底”而對醫(yī)院采取低定額的次均費用或年度總費用控制、超支不付這種粗暴、粗放式的支付方式，很多醫(yī)院是上有政策下有對策，當(dāng)支出臨近控費標(biāo)準(zhǔn)時(通常在每年的10月份左右)，醫(yī)院就開始以醫(yī)保費用不足推諉社保病人。由此可得，當(dāng)政策目標(biāo)是控制醫(yī)療費用時，可預(yù)見采取總額預(yù)付不失為一種有效手段，但帶來的問題則會是被監(jiān)測方敷衍應(yīng)對、服務(wù)不足。

而DRGs可以促使供方兼顧成本和質(zhì)量，并且DRGs的推行可以倒逼醫(yī)院為了獲得基于真實明確的診斷以及合理的成本測算的補(bǔ)償所必須開展的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑和信息化建設(shè)，反過來又會幫助支付方更加客觀、科學(xué)、精準(zhǔn)、動態(tài)地調(diào)整付費標(biāo)準(zhǔn)和實施有效監(jiān)管。于是，衛(wèi)計委更傾向于住院服務(wù)是以按疾病診斷相關(guān)組付費(DRG)方式為基礎(chǔ)，以按項目付費、按績效付費方式為補(bǔ)充的新的復(fù)合型支付制度。

但是，無論是采取總額預(yù)付還是DRGs，非常關(guān)鍵一點就是——每年醫(yī)療機(jī)構(gòu)可支配的醫(yī)�？傎M用是否與人民日益增長的臨床需求匹配。如果醫(yī)�？傎M用不足，服務(wù)不足是必然的，那么DRGs的作用更多的就是促進(jìn)醫(yī)院管理層面和疾病治療信息化精細(xì)化了。

DRGs推行不再是“狼來了”

當(dāng)藥品不再是收入而是成本，藥企必然承壓

2016年5月，衛(wèi)計委發(fā)布的關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)中，提及使用疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)開展醫(yī)院績效評價的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。

衛(wèi)計委通過臨床診療數(shù)據(jù)規(guī)范化管理的“四統(tǒng)一”——統(tǒng)一病案首頁書寫規(guī)范、統(tǒng)一疾病分類編碼、統(tǒng)一手術(shù)操作編碼、統(tǒng)一醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語，推動醫(yī)療信息在全行業(yè)互聯(lián)互通、無障礙應(yīng)用，這將為按疾病診斷相關(guān)分組付費改革(DRGs)打下了基礎(chǔ)。

2016年10月，《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》發(fā)布，其中醫(yī)療質(zhì)量管理工具就包括疾病診斷相關(guān)組(DRGs)績效評價，作為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段。這意味DRGs將會是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，績效考核下將強(qiáng)有力地推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)去執(zhí)行DRGs。

2016年12月，衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知》，共1010個臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用，并要求通過臨床路徑合理測算單病種付費、按疾病相關(guān)診斷組付費(即DRGs付費)等支付方式的支付標(biāo)準(zhǔn)，推動支付方式改革。

從上述政策來看，國家正致力于推動DRGs，目前執(zhí)行難度瓶頸暫時在臨床路徑的制定。

對于藥品企業(yè)而言，醫(yī)療服務(wù)支付價格的改革方向下，藥品將會成為成本而不再是收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇藥品將會越來越關(guān)注性價比(藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素)。鑒于化學(xué)藥仿制藥往往可以參照國外的指南，急于證明自身在藥品處方中的臨床價值者，更多會是我國自主研發(fā)的新藥和中成藥。

責(zé)任編輯：田月華 pndqq.cn 2017-4-5 14:23:09

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