醫(yī)藥分開(kāi)的三個(gè)核心問(wèn)題

添加日期：2015年3月27日 閱讀：1431

    醫(yī)藥分開(kāi)相關(guān)的因素很多，核心的問(wèn)題有三個(gè)。分到什么程度才算徹底？分了之后必須跟上的措施是什么？分開(kāi)后哪些領(lǐng)域可能出現(xiàn)機(jī)會(huì)？
    醫(yī)藥分開(kāi)分到什么程度才徹底？
    目前有很多地區(qū)推行取消藥品加成，這可以視為分開(kāi)的第*步，直接讓藥品變成不賺錢(qián)的買(mǎi)賣(mài)，讓醫(yī)院的藥方從收入中心（revenuecenter），變成成本中心（costcenter）。這不能說(shuō)對(duì)醫(yī)生的行為完全沒(méi)有影響，但核心問(wèn)題是，處方權(quán)行使（病人買(mǎi)藥這個(gè)行為）仍然留在醫(yī)院的藥房里，換句話(huà)說(shuō)，只要醫(yī)院的藥房還在，病人取藥就是定向的，不利之處有二。一個(gè)是取藥的路徑是固定、可追蹤的，因而無(wú)法完全切斷醫(yī)生和處方行使之間的利益灰色地帶。二是藥企仍然必須通過(guò)某種渠道把藥品送到醫(yī)院的藥房，并且讓醫(yī)生去用這些藥，藥企走入灰色地帶的動(dòng)力仍在。
    還有一種辦法是通過(guò)政府的手統(tǒng)一采購(gòu)，比如說(shuō)三明市的改革。這種辦法的好處是可以通過(guò)跑量壓低價(jià)格，減少流通環(huán)節(jié)，讓醫(yī)院和藥企的聯(lián)系更遠(yuǎn)了一步，確實(shí)剔除了一部分虛高的成分�？蛇@種統(tǒng)一采購(gòu)的辦法也有問(wèn)題，主要是如何定價(jià)。這個(gè)采購(gòu)主體的定價(jià)辦法不是依據(jù)市場(chǎng)變動(dòng)的，量和需求固然是定價(jià)的重要因素，但整個(gè)流程仍然是集中沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)的，而且不是實(shí)時(shí)變動(dòng)的，很難實(shí)時(shí)根據(jù)藥效、成本和需求等綜合考慮來(lái)調(diào)節(jié)藥品的供給。
    從日本和美國(guó)的例子來(lái)看，醫(yī)和藥分開(kāi)到*徹底的狀態(tài)，都是醫(yī)療服務(wù)和藥品成為兩個(gè)行業(yè)，滿(mǎn)足兩個(gè)要素。第*是處方的流向是多途徑的，病人可以去任何地方買(mǎi)藥。由于處方的去向由病人自己決定，醫(yī)生和醫(yī)院無(wú)法追蹤，就無(wú)法維持和處方的關(guān)系。第二是藥品的價(jià)格有政府的手也有市場(chǎng)的手，政府更多是出臺(tái)價(jià)格管制的準(zhǔn)則，防止企業(yè)集體炒高藥價(jià)獲取暴利，損害支付方。但在定價(jià)準(zhǔn)則的范圍內(nèi)，各個(gè)藥品銷(xiāo)售方可以憑實(shí)力和藥品的需求有靈活空間，有了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)之后，就能制約銷(xiāo)售方根據(jù)市場(chǎng)需求定價(jià)，也有助于促進(jìn)價(jià)格透明。
    醫(yī)藥分開(kāi)之后必須跟上的措施是什么？
    讓醫(yī)藥徹底分開(kāi)必須配上相應(yīng)的支持措施。首先是服務(wù)費(fèi)的重新定價(jià)和支付支持。醫(yī)生真正要獲得社會(huì)尊重和信任，必須靠醫(yī)術(shù)。剝離了藥品后必須提高服務(wù)價(jià)格，且要配合醫(yī)保支付才能推進(jìn)。這塊市場(chǎng)非常大，撬動(dòng)的利益很多。越是龐大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，越是級(jí)別高的醫(yī)生，對(duì)這種改變的積極性越小。重新定價(jià)的推手必須是政策，將服務(wù)價(jià)格重塑到可以體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值的位置。以美國(guó)為例，每一項(xiàng)服務(wù)定價(jià)的考慮因素包括所需醫(yī)生的體力、腦力、受教育程度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、出錯(cuò)概論等。
    然后是服務(wù)流程的規(guī)范化。未來(lái)服務(wù)成為醫(yī)院主要收入是一個(gè)趨勢(shì)，但為了避免醫(yī)院轉(zhuǎn)向從服務(wù)中獲取經(jīng)濟(jì)利益，就必須規(guī)范診療流程，讓收費(fèi)透明化。關(guān)鍵是制定細(xì)致的按病種臨床路徑并給每個(gè)流程定價(jià)，且保證這種路徑在醫(yī)院和醫(yī)保之間是透明的。
    目前醫(yī)院不是完全沒(méi)有臨床路徑，比如每個(gè)醫(yī)生根據(jù)自己的級(jí)別有開(kāi)某類(lèi)要的權(quán)力，比如一些醫(yī)生可能不能開(kāi)重疾的某類(lèi)處方，還有一些疾病的治療能或者不能包含一些其他項(xiàng)目。但這樣的路徑并不標(biāo)準(zhǔn)化，更多是醫(yī)院規(guī)范醫(yī)生的一些措施，不能和醫(yī)保支付銜接起來(lái)，而且整個(gè)治療手段仍然取決于醫(yī)生，支付方?jīng)]有辦法評(píng)估其必要性。
    未來(lái)的臨床路徑需要細(xì)化到每個(gè)病種，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化治療流程，而且每個(gè)子流程都分別定價(jià)，比如一臺(tái)心臟手術(shù)，根據(jù)病歷，細(xì)化臨床治療方案到所需檢查，手術(shù)中用藥耗材，整個(gè)治療中開(kāi)的處方等，配合支付方的數(shù)據(jù)分析，一旦出現(xiàn)不符合心臟手術(shù)臨床路徑的異常，比如大量用抗生素，重復(fù)某類(lèi)檢查，則提示可能存在濫用，便于對(duì)服務(wù)行為的約束。
    醫(yī)藥分開(kāi)后那些領(lǐng)域可能出現(xiàn)機(jī)會(huì)？
    *直接的當(dāng)然是零售藥店。假如中國(guó)未來(lái)可以讓醫(yī)藥完全分家，藥店的快速壯大是毋庸置疑的。藥店的戰(zhàn)略定位也會(huì)從純粹的銷(xiāo)售變成服務(wù)。藥店將成為除醫(yī)院和醫(yī)保之外，手握大量用戶(hù)信息的主體。藥店的優(yōu)勢(shì)在于靠近用戶(hù)，用戶(hù)完全可能選擇在離家*近的藥店解決所有藥品需求（前提是藥品完善）。這就提供了長(zhǎng)期穩(wěn)定建立服務(wù)的可能性，也將帶來(lái)大量有效的用戶(hù)數(shù)據(jù)。在此基礎(chǔ)上，發(fā)展移動(dòng)醫(yī)療幫助用戶(hù)管理健康才不會(huì)成為空中樓閣或者財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。
    醫(yī)藥分開(kāi)還可能大大刺激遠(yuǎn)程醫(yī)療�？嘤跓o(wú)人問(wèn)津的小醫(yī)院只要服務(wù)好，就不需要再擔(dān)心因?yàn)槿鄙偎幤范�看不了病。這種情況下，至少在看病的可操作性上，大醫(yī)院和小醫(yī)院可以公平競(jìng)爭(zhēng)了。醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)點(diǎn)變成了服務(wù)水平，他們才會(huì)有動(dòng)力想出各種手段去吸引客流。
    遠(yuǎn)程醫(yī)療方便用戶(hù)，尤其是針對(duì)慢性病和小病的服務(wù)可以節(jié)省醫(yī)生精力，風(fēng)險(xiǎn)又小，一些原本因?yàn)槿颂�多不看小病的人，則可能使用遠(yuǎn)程醫(yī)療來(lái)看病。從美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，遠(yuǎn)程醫(yī)療的展開(kāi)并沒(méi)有吸走大醫(yī)院的客流，反倒增加了就診量，很大程度就是因?yàn)橐郧坝X(jué)得看病麻煩、小病就算了的人，現(xiàn)在會(huì)選擇遠(yuǎn)程就診了。這對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是好的，因?yàn)榈案飧�大了。�?duì)醫(yī)保來(lái)說(shuō)也是好的，因?yàn)椴∪擞胁【腿タ戳硕�不是忍著，可以降低遠(yuǎn)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
    醫(yī)藥分開(kāi)后還會(huì)刺激商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展。現(xiàn)在無(wú)論是政府支持的大病保險(xiǎn)，還是其他商業(yè)保險(xiǎn)如高端醫(yī)療險(xiǎn)，面臨同一個(gè)問(wèn)題就是醫(yī)療費(fèi)用不透明，沒(méi)有辦法控制費(fèi)用。因此很多醫(yī)療保險(xiǎn)選擇走高端，抬高價(jià)格作為風(fēng)險(xiǎn)控制的手段，但這個(gè)市場(chǎng)很小，并不利于整個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。如果支付方可以更加透明地看到醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，而且整個(gè)過(guò)程中沒(méi)有藥品這樣的貓膩，市場(chǎng)處于良性循環(huán)，價(jià)格的透明將有助于商保定價(jià)，并讓保險(xiǎn)產(chǎn)品回歸到合理、大眾可接受的范圍內(nèi)，然后才能做大市場(chǎng)，成為醫(yī)保的補(bǔ)充保障，真正發(fā)揮作用。
責(zé)任編輯：候明芳    www.pndqq.cn    2015-3-27 10:24:21

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