添加日期:2017年12月25日 閱讀:1866
*近,年末將至,全國許多地區(qū)都傳出了醫(yī)保極端控費和控制耗材比的消息。雖然不是全部,可能也并非主流!但是由于涉及的區(qū)域還比較多,涉及的醫(yī)院幾乎均為三甲大醫(yī)院!因此,影響還是比較大的!可以說,這其中的主要原因可能是醫(yī)保費用超支嚴重和醫(yī)療費用增長幅度過快?赡鼙仨毑扇娪彩侄蝸砜刂朴嘘P(guān)醫(yī)院的藥占比和耗占比!這些針對醫(yī)院的這些做法和措施表面上來看可能也是無奈之舉!也是醫(yī)院極端條件下的應急之策!但事實上,這種行為和現(xiàn)象可能已經(jīng)嚴重影響到了醫(yī)院正常的醫(yī)療工作和診療行為。醫(yī)學本身就是一門科學!醫(yī)院管理也是一門科學!我個人認為,這其中確實存在著一些區(qū)域的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管問題,一方面可能是醫(yī)院自身的約束與調(diào)控管理存在不足,另一方面可能也是當?shù)匦l(wèi)生行政部門和社保部門對于醫(yī)保管控也存在缺陷。這類事件應該作為一個信號,引起我們?nèi)珖鞯氐脑洪L和醫(yī)院管理者的重視。在此我們謹作幾點討論,供關(guān)注者研究思考。
第*,改革新背景下,醫(yī)院要畫出符合自身實際的醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)餅圖。
我們都知道,在新醫(yī)改的背景下,醫(yī)院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)餅圖似乎畫不圓。新醫(yī)改除了對醫(yī)院有藥品零差率的要求外,還對藥占比做出了低于30%的要求。至此,根據(jù)新醫(yī)改的政策要求,公立醫(yī)院的醫(yī)療結(jié)構(gòu)圖應當是:藥品比例30%以下、耗材比例10%以下、檢驗檢查比例20%。根據(jù)這個要求,醫(yī)療服務(wù)費用所占比例似乎要達到40%,才能夠畫圓這一餅圖。而事實上,由于絕大部分地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格還沒有調(diào)整到位,很多醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入只占到25%左右,因而導致醫(yī)院的實際運營產(chǎn)生了較大困難,無法畫圓醫(yī)院正常醫(yī)療服務(wù)中的醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)餅圖,這也是導致了許多地區(qū)、許多醫(yī)院藥占比和耗占比久控不下的根源和實際原因!這已經(jīng)成為了擺在全國幾乎所有院長和醫(yī)生面前的一道管理難題!
當然,我們在這里不是討論患者醫(yī)療費用的升與降的問題,而是講醫(yī)院醫(yī)療結(jié)構(gòu)調(diào)整的問題十分困難。無論如何升降,這種醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)圖都必須要能夠畫圓,在目前我國占絕大多數(shù)比例的三級與二級醫(yī)院中,在目前的醫(yī)療收費標準面前,這個目標恐都是極難實現(xiàn)的!或者說幾乎是正常情況下可能根本無法完成的管理任務(wù)!
第二,醫(yī)改對醫(yī)院監(jiān)管必須常態(tài)化,不能走兩個極端式的控費。
目前,一些地區(qū)與一些醫(yī)院之所以會出現(xiàn)極端限制藥品和耗材的情況,根本原因可能還是二個方面:一是一些城市可能出現(xiàn)了醫(yī)保費用的嚴重超支,導致部分地區(qū)醫(yī)保的收支出現(xiàn)了不平衡,患者日后的正常就醫(yī)可能無法得到保證。二是一些地區(qū)的醫(yī)療費用在新醫(yī)改中未降反升,并且超過了10%的控制線。因此,在部分地區(qū)出現(xiàn)了對于公立醫(yī)院極端嚴厲的控費要求和問責制度。這種壓力是全國性的,懲罰則是連坐性質(zhì),如:控費未達標,醫(yī)院降級,兩年內(nèi)不得評審等級,不得審批新增床位,不得審批配置大型醫(yī)用設(shè)備,取消或者扣減財政補助資金;約談院長,院長撤職;醫(yī)院上下,全體醫(yī)務(wù)人員扣工資等等。衛(wèi)生主管部門與醫(yī)保管理部門設(shè)置了指標,公立醫(yī)院不完成就要接受懲罰。到年底,考核壓力大了,一層壓一層。衛(wèi)生部門對醫(yī)院施壓,醫(yī)院對科室施壓,總之,就是要控制醫(yī)療費用的支出達標。
在目前的局面下,醫(yī)院面對醫(yī)保資金的緊張壓力和衛(wèi)生行政部門的醫(yī)改考核要求,目前的答案似乎只有一個:公立醫(yī)院系統(tǒng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù),通過砍耗材、砍藥物的方式來降低支出。但降低支出同時,付出的代價卻是醫(yī)療質(zhì)量的下降。目前看來,從各地醫(yī)生的反映看,此次嚴厲的控費,耗材大幅削減,藥品種類收縮,勢必影響了一些醫(yī)院當前許多必要的醫(yī)療。
對于藥占比和耗占比,我們認為要進行合理控制與合理管控,重在持之以恒,而不是“一刀切”式的極端療法。*近在醫(yī)院管理微信圈中,一家中部地區(qū)的三甲大醫(yī)院的楊大夫給我們介紹了他在此次嚴厲控費行動中自己的**:這周,楊大夫的父親做了一個小小的疝氣手術(shù),他之前看到有鄰居家的老人在基層醫(yī)院做的同樣手術(shù),插了40天的導尿管(這其中可能有其它原因),所以有些猶豫。但他自己對他們醫(yī)院疝與腹壁學組的那些大夫的水平很熟悉。他的父親上午入院、下午手術(shù),第**上午就出院,就是放置網(wǎng)片,無需拆線,術(shù)后僅換一次藥,不用用抗生素,非常輕松。只是這類耗材醫(yī)保不報或報付比極低。
楊大夫認為:作為家屬,能有先進、高端、患者受痛苦小的方法,誰會愿意回到幾十年前落后的方法。但如果耗材費用不從源頭降而只靠醫(yī)生少做手術(shù)或用原始方法做,我們是在進步還是在退步?現(xiàn)在醫(yī)院機器人手術(shù)的開展同樣存在此問題。我們都知道醫(yī)保是;踞t(yī)療保險,但為何不能分層呢?一種規(guī)格的保險,在大醫(yī)院不夠用(因為收的病人本來就復雜),小醫(yī)院就騙保(包患者吃飯交通還補助費用),造成大量抗生素濫用等不合理現(xiàn)象。
楊大夫的**告訴我們,醫(yī)保費用的超支、醫(yī)保收支結(jié)余的不平衡可能不僅僅是由于醫(yī)療費用增長過快所導致的,一些地區(qū)、一些醫(yī)院存在的醫(yī)保費用的浪費、濫用等現(xiàn)象應當引起我們醫(yī)保部門的足夠重視和有效管控。
第三,醫(yī)保部門應當不斷的改進自己的管理辦法。
醫(yī)?刭M的主要目標是從不合理的醫(yī)療費用中擠出水分,但是臨近年底的“急救式”控費卻暴露了現(xiàn)行總額預付制在落地過程中可能存在的種種問題。醫(yī)保在醫(yī)改中實際發(fā)揮著指揮捧的作用,這是不容低估的!
我們知道,為了控制醫(yī)療費用的增長,醫(yī)保部門對醫(yī)院采取的主要手段就是實行現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式,即總額預付:每年年初,醫(yī)保給醫(yī)院設(shè)定年度醫(yī)保報銷總額,年終結(jié)算時,一旦醫(yī)院花錢超過設(shè)定的額度,超支部分按照事先約定比例由醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)分擔。自2009年上海率先試點開展醫(yī)保支付的總額預付制起,中國醫(yī)療費用的增長得到明顯的控制。但其產(chǎn)生的新問題是,醫(yī)院在年底應急控費現(xiàn)象出現(xiàn),包括緊急控制輔助用藥、醫(yī)療耗材等,更有甚者出現(xiàn)了個別醫(yī)院拒收病人的極端案例。
在“總額預付”的醫(yī)保支付方式下,每到年末,控費不力的各家醫(yī)院不得不“臨時抱佛腳”,這可能會在一定程度上影響到醫(yī)院正常的診療秩序。因此,我們建議:一是醫(yī)保部門要注重對于醫(yī)院醫(yī)療費用的日常管控。無錫地區(qū)的醫(yī)保部門對于各家醫(yī)院有具體的測算辦法和測算比例,每個月都有監(jiān)控,每個月都有提醒,因此每家醫(yī)院都能有積極的配合和反饋,所以不太會出現(xiàn)這樣極端控費的問題。二是積極探索新型醫(yī)保支付方式。隨著按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費、按病種付費、按人頭付費、按床位付費等新一輪醫(yī)保支付方式的探索漸進,我們正在積極尋找符合醫(yī)院收入、醫(yī)保支付和患者利益三方之間的平衡點。
也許沒有一種醫(yī)保支付方式能夠徹底解決問題,任何一種支付方式的落地都需要一個過程,但是我們要做的是在醫(yī)保支付、醫(yī)療機構(gòu)和患者利益之間尋求平衡,而不是用“一刀切”的方案制造矛盾。我們無錫和全國的許多地區(qū)一樣,這次年末沒有出現(xiàn)這些極端問題與傾向,也是值得認真總結(jié)與記取的!
文章來源:健康界
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