2017醫(yī)改年終考 尋路分級診療

添加日期：2017年12月22日 閱讀：1292

全面取消藥品加成、公立醫(yī)院改革繼續(xù)深化、簽約家庭醫(yī)生基層首診、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度全面鋪展、醫(yī)聯(lián)體遍地開花、資本加大進(jìn)入健康服務(wù)行業(yè)……琳瑯滿目的行動，顯然值得醫(yī)改的每一個參與者去讀懂甚至吃透，取其精華，行遠(yuǎn)升高。

我們可以看到，更能夠感受到，與醫(yī)療有關(guān)的各個領(lǐng)域，都在被這場醫(yī)改浪潮裹挾著，進(jìn)入新的征程。值此年末，健康界推出《2017年醫(yī)改終盤點》，多角度、多維度去展示這一年改革的攻堅力度，讓探索和思考，助力改革者更理性地洞察過去，設(shè)計未來。

距離2017年結(jié)束，還有不到半個月的時間，全國目前還有35%省份未完成分級診療工作考核評價標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2017年，全國分級診療試點城市數(shù)量達(dá)321個，占地市級以上城市的95%。質(zhì)量與數(shù)量如此懸殊的背后，是分級診療制度建設(shè)現(xiàn)狀的真實寫照。

2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確了2017年分級診療工作考核評價標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)中國經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生學(xué)會會長饒克勤介紹，目前，全國各地分級診療制度建設(shè)側(cè)重點有所不同。部分省份注重建設(shè)醫(yī)聯(lián)體或家庭醫(yī)生制度;有的省份注重遠(yuǎn)程診療與慢病管理……

 

“全世界只有我國患者想到哪看病就到哪看病。”北京大學(xué)中國國家發(fā)展研究院教授李玲強(qiáng)調(diào)，在醫(yī)療服務(wù)市場上，靠價格機(jī)制解決不了患者趨高的問題。所以，需要建立分級診療制度，約束患者就診流向�！暗�分級診療重點不在分，而是為了整合各方資源，以期為患者提供覆蓋全生命周期的醫(yī)療服務(wù)�！�

很多致力于醫(yī)改的**人士坦言，分級診療制度建成之日，方是中國醫(yī)改成功之時。然而，35%未達(dá)標(biāo)省份該如何發(fā)力?饒克勤、李玲、葛延風(fēng)、吳明分別從四個角度指點迷津。

兩大抓手持續(xù)發(fā)力

2017年，我國推進(jìn)分級診療制度建設(shè)已經(jīng)不僅僅停留在政策制定與出臺上，打造兩大抓手，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展提速。

2017年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確到2017年底，全國所有三級醫(yī)院全部參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè);到2020年底，所有二級醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。

長期以來，我國分級診療制度建設(shè)難以突破的一大原因就是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源供給能力不足，優(yōu)勢醫(yī)療資源集中在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，國家希望上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠通過人才幫扶、學(xué)科建設(shè)等方式，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輸送到基層，幫助基層醫(yī)生提升技能。

截至今年6月底，全國已有1764家三級醫(yī)院牽頭組建了多種形式的醫(yī)聯(lián)體，占全國三級醫(yī)院總數(shù)的八成;已有321個地級以上城市開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點，占全國地級以上城市總數(shù)的94.7%。與數(shù)量形成鮮明對比，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)質(zhì)量有待提升，緊密型醫(yī)聯(lián)體占比較低。**建議，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不能一味追求數(shù)量，今后應(yīng)更加關(guān)注如何真正打通醫(yī)聯(lián)體成員單位之間的聯(lián)系。

除了通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)分解上級醫(yī)院醫(yī)療資源到基層，國家還同步實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，希望家庭醫(yī)生扮演好健康守門人角色，以期將患者留在基層。2016年6月，國家衛(wèi)計委等七部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》;2017年，國家衛(wèi)計委再次印發(fā)《關(guān)于做實做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》，明確2017年工作目標(biāo)。

國家衛(wèi)計委要求，2017年，以省為單位，要在85%以上的地市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，簽約人群覆蓋率達(dá)到30%以上，老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性病和嚴(yán)重精神障礙患者等重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。

近日，國家衛(wèi)計委公布數(shù)據(jù)，截至2017年11月底，全國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋5億人，全人群簽約率達(dá)35%，實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。國家衛(wèi)計委表示，2018年，要做實做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。一是完善政策，加強(qiáng)對基層衛(wèi)生人員的培養(yǎng)培訓(xùn)。二是提升能力，合理設(shè)置簽約服務(wù)內(nèi)容，突出簽約重點人群，開展分類指導(dǎo)。三是推廣先進(jìn)地區(qū)經(jīng)驗，提高居民參與的積極性。

據(jù)國家衛(wèi)計委副主任王賀勝介紹，2017年，三級醫(yī)院積極參與醫(yī)聯(lián)體試點，推動同級醫(yī)院檢查檢驗結(jié)果湖人，探索出城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域共同體、�？坡�(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療等有效模式。未來，我國將繼續(xù)完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部權(quán)責(zé)分擔(dān)機(jī)制，推進(jìn)疾病預(yù)防、治療、健康管理相結(jié)合，進(jìn)一步擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)隊全人群的覆蓋范圍。

可以預(yù)見，2018年分級診療制度建設(shè)中，醫(yī)聯(lián)體與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)兩大抓手將發(fā)揮更加舉足輕重的作用。

四位大咖指點迷津

改革方向已定，如何落地?饒克勤、李玲、葛延風(fēng)、吳明分別從頂層設(shè)計、經(jīng)濟(jì)理論、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)、醫(yī)保支付等方面，獻(xiàn)計獻(xiàn)策。

饒克勤：四個機(jī)制+四個結(jié)合

饒克勤認(rèn)為，分級診療制度建設(shè)，首先需明確建立四大機(jī)制的深刻含義。

一是建立首診制度。饒克勤認(rèn)為，建立這一制度，需群眾自愿，但更需政策約束。其核心是通過強(qiáng)基層提升其醫(yī)療服務(wù)能力，讓百姓信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu);通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，不斷拓寬社區(qū)首診的路徑。以家庭醫(yī)生為核心的上海分級診療制度建設(shè)經(jīng)驗可供借鑒。

二是根據(jù)急慢分治、先全科后�？频脑瓌t，明確常見病、多發(fā)病、診斷明確的疾病診療在基層，超過其定位與服務(wù)能力的疾病，由基層轉(zhuǎn)診上級�？苹蚓C合醫(yī)院。饒克勤認(rèn)為，建立這一制度，其關(guān)鍵是把術(shù)后或急癥康復(fù)、慢病管理患者轉(zhuǎn)回社區(qū)。

三是建立統(tǒng)一預(yù)約轉(zhuǎn)診規(guī)則。饒克勤強(qiáng)調(diào)，上級醫(yī)院預(yù)約就診號源要提前預(yù)留、預(yù)先開放給基層首診，且需要轉(zhuǎn)診的患者�！盎蚩煽紤]建立急診五類分診和先全科后�？频哪Ｊ健！别埧饲谡J(rèn)為，江蘇基層轉(zhuǎn)診預(yù)約服務(wù)是一個值得借鑒的模式。

四是根據(jù)分級診療建設(shè)要求推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革�！搬t(yī)保支付制度是分級診療的關(guān)鍵性制度。”饒克勤強(qiáng)調(diào)，國際經(jīng)驗表明，在節(jié)約醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量等方面，支付方式改革的成效更有持久性。在這一方面，安徽經(jīng)驗值得學(xué)習(xí)。

饒克勤強(qiáng)調(diào)，分級診療制度建設(shè)不能單打獨斗，要做到與公立醫(yī)院改革、藥品制度改革、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、信息技術(shù)應(yīng)用有機(jī)結(jié)合。例如，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、基本藥物制度建設(shè)、遠(yuǎn)程會診等，其改革情況直接關(guān)系著分級診療制度建設(shè)的成敗。

李玲：分級診療是為了整合醫(yī)療

以饒克勤的四個機(jī)制及四個結(jié)合為基礎(chǔ)，李玲認(rèn)為，部分經(jīng)濟(jì)學(xué)知識能夠?qū)Ψ旨壴\療制度建設(shè)提供理論基礎(chǔ)。

李玲認(rèn)為，建立分級診療制度，是為了以患者健康為中心，通過整合醫(yī)療衛(wèi)生體系各個層次、各個方面的資源，加強(qiáng)協(xié)作和資源共享，提供包括預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康管理在內(nèi)的一體化的全面健康服務(wù)。

為了實現(xiàn)以上目標(biāo)，需要整合公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)資源，整合基本醫(yī)療和專科醫(yī)療服務(wù)，通過建立縱向一體化的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而實現(xiàn)機(jī)構(gòu)設(shè)置和管理上的一體化，*終建成各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通力合作的體制和機(jī)制。然而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)方面，處于雜亂無章的局面。

李玲認(rèn)為，三級轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)有助于發(fā)揮醫(yī)院的規(guī)模經(jīng)濟(jì)與范圍經(jīng)濟(jì)，但醫(yī)院首先需要通過提高內(nèi)部管理、優(yōu)化診療流程，以提高醫(yī)院運行效率。目前，醫(yī)院收入多被用于建設(shè)基礎(chǔ)設(shè)施、增加床位等方面，醫(yī)院擴(kuò)張成為一種“潮流”。李玲強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院無序擴(kuò)張可能使得醫(yī)院規(guī)模超過*優(yōu)值，從而帶來資源的浪費，并降低社會福利�！搬t(yī)院應(yīng)該科學(xué)確定*優(yōu)規(guī)模�！�

而針對我國分級診療制度建設(shè)過程中的大醫(yī)院不愿意放、基層醫(yī)院接不住、患者不信任基層三大難題，李玲提及，廈門做出了很好的示范。

廈門取消對三級醫(yī)院門診工作量的定額補(bǔ)助，調(diào)整為與分級診療績效掛鉤的財政補(bǔ)助機(jī)制。為了強(qiáng)基層，廈門加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，改革基層績效工資。為了引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，廈門采取差別化價格和醫(yī)保制度政策。而整個分級診療建設(shè)，來自三級醫(yī)院的�？漆t(yī)師、來自基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師、取得國家培訓(xùn)認(rèn)證的健康管理師，為其保駕護(hù)航。

葛延風(fēng)：建立多層次的康復(fù)護(hù)理體系

與李玲的想法不謀而合，國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部部長葛延風(fēng)同樣認(rèn)為，分級診療的核心不是分，是為了將健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、疾病治療、康復(fù)及臨終關(guān)懷等管理服務(wù)整合在一起，提供終身健康服務(wù)。

針對我國初級衛(wèi)生服務(wù)體系仍然薄如薄弱、二三級醫(yī)院盲目擴(kuò)張、機(jī)構(gòu)之間仍以競爭為主等弊病，葛延風(fēng)認(rèn)為，急需提出應(yīng)對舉措。在強(qiáng)基層、控制大醫(yī)院盲目擴(kuò)張等舉措基礎(chǔ)上，葛延風(fēng)建議建立多層次、高質(zhì)量的康復(fù)護(hù)理體系。他強(qiáng)調(diào)，可以考慮將現(xiàn)有的一級、二級醫(yī)院改造成為專業(yè)的康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)，讓初級衛(wèi)生服務(wù)體系承擔(dān)更多的康復(fù)護(hù)理職能，并通過行政規(guī)制、經(jīng)濟(jì)激勵等舉措，將需要康復(fù)護(hù)理的患者及時下轉(zhuǎn)到相應(yīng)機(jī)構(gòu)。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)被視為分級診療制度建設(shè)的兩大抓手，葛延風(fēng)建議，應(yīng)該建立不同層級機(jī)構(gòu)間的信息互聯(lián)互通機(jī)制。針對目前的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，他認(rèn)為，應(yīng)該重點發(fā)展區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體，形成明確的服務(wù)半徑和大致固定的人群。“有條件的地區(qū)可以考慮建立兩個以上的醫(yī)聯(lián)體，以發(fā)揮競爭作用�！�

吳明：限制了患者但不限制醫(yī)院

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理吳明則認(rèn)為，推進(jìn)分級診療首先要控制三級醫(yī)院。目前，二級醫(yī)院普遍希望能夠上升至三級醫(yī)院。但現(xiàn)實情況是，其規(guī)模與收入增加了，但收治的疑難病例數(shù)并沒有增加，甚至出現(xiàn)了減少的趨勢。她強(qiáng)調(diào)，目前的分級診療過多集中在患者端，采取很多舉措限制患者流向，但沒有限制醫(yī)院端，例如沒有限制三級公立醫(yī)院規(guī)模。

如何通過三醫(yī)聯(lián)動推進(jìn)分級診療，吳明建議，在醫(yī)保方面，要實施臨床路徑下的按病種付費，引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生主動控制成本，其關(guān)鍵是結(jié)余留用;在醫(yī)藥方面，壓低藥品耗材價格是關(guān)鍵，其中，兩票制、集中采購等都是關(guān)鍵性的改革舉措;在醫(yī)療方面，要改變醫(yī)院運行機(jī)制，規(guī)范行為的同時改革收入分配機(jī)制，以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

吳明強(qiáng)調(diào)，推進(jìn)分級診療，政府部門合作是關(guān)鍵。例如，醫(yī)保支付方式改革不僅需要解決如何適應(yīng)疾病和患者的復(fù)雜性等技術(shù)層面的問題，更需要確定如何影響醫(yī)院和醫(yī)生行為等操作層面上的問題，政府相關(guān)職能部門也要形成合力。

他山之石：美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)啟示錄

分級診療并不是我國的特色產(chǎn)物，雖然各個國家政治經(jīng)濟(jì)、社會制度不同，但大多建立了以基層首診、有序轉(zhuǎn)診為核心的分級診療制度。而其他國家的經(jīng)驗或可為我國提供借鑒意義。

例如，以美國為代表的保險契約制度，參保人必須先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，確有需要才能轉(zhuǎn)診，患者若選擇自由就診，則參保費用將大大提高。

以英國為代表的國民醫(yī)療保險制度，規(guī)定首診必須在全科醫(yī)生，實行嚴(yán)格的“守門人”制度，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了急診之外，不得接受門診。

盡管日本沒有實行強(qiáng)制轉(zhuǎn)診，但其利用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)患者分級就診。如果患者直接到三級醫(yī)院看病，需要支付高額掛號費，相反，逐級向上轉(zhuǎn)診則看病費用會比較低。

**認(rèn)為，美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)是一個具有參考意義的轉(zhuǎn)診體系。該系統(tǒng)管理153個大型醫(yī)療中心、909個門診中心、135個老年護(hù)理院、232個退伍軍人中心和108個家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)，是美國*大的垂直管理的公立醫(yī)院系統(tǒng)。

根據(jù)醫(yī)療服務(wù)連貫性原則，美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)將所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照地理和轉(zhuǎn)診習(xí)慣，分為22個區(qū)域性整體化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，每個區(qū)域網(wǎng)絡(luò)都設(shè)置一個基本的預(yù)算和管理單位，確定管理責(zé)任主體。按照人頭支付，將資金統(tǒng)一撥付給沒個區(qū)域性整體化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，而不是直接給各個醫(yī)院和診所。

注重初級醫(yī)療、預(yù)防醫(yī)療和慢病管理，每位退伍軍人申請登記注冊時，必須制定一家門診中心作為其初級醫(yī)療場所。借助一整套醫(yī)療信息系統(tǒng)，如全系統(tǒng)互聯(lián)互通的電子病歷、臨床決策支持系統(tǒng)、電子化醫(yī)囑、臨床數(shù)據(jù)等，數(shù)據(jù)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理和決策成為可能。

借助信息系統(tǒng)，美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)構(gòu)造了大量衡量健康結(jié)果的指標(biāo)，如預(yù)防指數(shù)、慢病保健指數(shù)等，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)的跟蹤測量，并在系統(tǒng)內(nèi)公布。利用標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)，總部每年與管理者簽訂績效合同，以對管理進(jìn)行問責(zé)。

業(yè)內(nèi)人士提到，信息化+公立醫(yī)院體系或許是中國醫(yī)療服務(wù)主力未來的方向。

責(zé)任編輯：田月華 www.pndqq.cn 2017-12-22 13:49:58

文章來源：健康界