中國(guó)醫(yī)保要以價(jià)值和創(chuàng)新為導(dǎo)向

添加日期：2017年12月18日 閱讀：1244

醫(yī)療服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性，是腫瘤患者反映*突出的問(wèn)題。腫瘤患者醫(yī)保報(bào)銷面臨創(chuàng)新藥無(wú)法報(bào)銷、報(bào)銷比率偏低、門診報(bào)銷難等問(wèn)題。

創(chuàng)新藥物的使用可以節(jié)省其它方面的醫(yī)療保健開(kāi)支，比如節(jié)省住院費(fèi)用，避免復(fù)雜并發(fā)癥及其相關(guān)的治療費(fèi)用，特別是能夠**患者的生命，提高生活質(zhì)量，使其有更多時(shí)間為經(jīng)濟(jì)做貢獻(xiàn)。經(jīng)過(guò)合理設(shè)計(jì)的醫(yī)保制度，可以讓整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到降低。

提高國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄調(diào)整的頻率，讓中國(guó)腫瘤患者更快用得起創(chuàng)新藥。對(duì)臨床急需、療效確切的高價(jià)值創(chuàng)新藥，在國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)上市后的3—6個(gè)月內(nèi)，應(yīng)給予進(jìn)入國(guó)家藥價(jià)談判體系的機(jī)會(huì)。

低價(jià)值藥物數(shù)量過(guò)大，一定程度上“擠占”了高價(jià)值創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保的機(jī)會(huì)。考慮讓藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)揮更加重要的作用，挑選出真正有價(jià)值的藥物予以支付。

上周，人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)陳金甫一篇專論在醫(yī)藥界、醫(yī)療界引起熱議。

這位國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)主管司局負(fù)責(zé)人在名為《實(shí)施價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買》文章中，提出若干新穎而**的觀點(diǎn)：“(中國(guó)醫(yī)藥)質(zhì)量尊崇和技術(shù)敬畏背后是價(jià)值導(dǎo)向和創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)�！薄搬t(yī)保購(gòu)買不僅是當(dāng)下的值與不值，而是買未來(lái)中國(guó)醫(yī)療的強(qiáng)與不強(qiáng)。”

價(jià)值醫(yī)療，正在醞釀“中國(guó)模式”的變革。2017年，在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委中國(guó)人口宣傳教育中心的指導(dǎo)和百時(shí)美施貴寶公司的支持下，財(cái)新傳媒?健康點(diǎn)攜手中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)康復(fù)會(huì)共同發(fā)起了“價(jià)值醫(yī)療變局——中國(guó)腫瘤患者服務(wù)升級(jí)”課題項(xiàng)目。受訪者中，多達(dá)71%表示，疾病花費(fèi)對(duì)家庭壓力大;51%表示患者所使用的藥物價(jià)格昂貴且沒(méi)有醫(yī)保;即便進(jìn)了醫(yī)保，也有53%反映，目錄內(nèi)藥物報(bào)銷比例過(guò)低。值得注意的是，近9成被訪者認(rèn)為，讓腫瘤新藥盡快納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，對(duì)改善就醫(yī)狀況(非常)重要。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一直是中國(guó)醫(yī)療*大的支付方。今年以來(lái)，陳金甫已在多個(gè)場(chǎng)合談及“價(jià)值導(dǎo)向”的醫(yī)保。在12月初的一場(chǎng)財(cái)經(jīng)論壇上，他提出，醫(yī)保必須成為醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的代表。同時(shí)，不是片面強(qiáng)調(diào)政策為主導(dǎo)、法律為主導(dǎo)或者行政為主導(dǎo)，而是作為平等的交易雙方制定規(guī)則，進(jìn)行利益博弈，*終形成一致性的價(jià)值取向。

患者主要訴求：創(chuàng)新藥物支付

“在任何一個(gè)國(guó)家，腫瘤治療都是過(guò)去*昂貴的支出。因它極其復(fù)雜，健康效果回報(bào)與費(fèi)用支出也是*差的�！眹�(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組**咨詢委員會(huì)成員、北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國(guó)恩對(duì)財(cái)新健康點(diǎn)表示，也正因此，從緊迫性和重要性來(lái)講，腫瘤領(lǐng)域在價(jià)值醫(yī)療評(píng)估中應(yīng)首當(dāng)其沖。

“中國(guó)腫瘤患者服務(wù)升級(jí)”課題研究顯示，平均來(lái)看，在經(jīng)過(guò)醫(yī)保報(bào)銷之后，腫瘤患者接受診斷、治療的總自付金額仍然高達(dá)14萬(wàn)元，若是接受靶向治療，總花費(fèi)約為22萬(wàn)元;分別為家庭可支配收入的1.75倍、2.7倍。

除了創(chuàng)新藥無(wú)法報(bào)銷、報(bào)銷比率偏低外，門診報(bào)銷難也成為腫瘤患者醫(yī)保報(bào)銷的問(wèn)題�！吨袊�(guó)腫瘤患者服務(wù)升級(jí)》課題組調(diào)查顯示，49%的受訪者表示，患者所使用的門診藥物不能報(bào)銷，需住院才能報(bào)銷。近三成被訪者對(duì)醫(yī)院限制藥物處方感到(非常)困擾，比如只有在固定的醫(yī)院/科室/時(shí)間可以開(kāi)具處方，或者只能一次開(kāi)具少量處方藥物。

對(duì)于上述現(xiàn)象，業(yè)內(nèi)**分析稱，一是醫(yī)�；�金對(duì)納入醫(yī)保藥品進(jìn)行的總額控制;二是衛(wèi)生主管部門對(duì)醫(yī)院“藥占比”的考核，對(duì)創(chuàng)新藥物的醫(yī)院準(zhǔn)入造成了一定壁壘。此外，為了獲得醫(yī)保報(bào)銷，有些門診患者不得不辦理住院手續(xù)，不僅造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，還帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用大幅上升;有些患者則需要分拆成多次前往醫(yī)院購(gòu)藥，結(jié)果“跑斷腿”還可能延誤病情。

破局：價(jià)值和創(chuàng)新為導(dǎo)向，推進(jìn)共付機(jī)制

在健康點(diǎn)主辦的“中國(guó)價(jià)值醫(yī)療高峰論壇”期間，百時(shí)美施貴寶中國(guó)總裁林泰慷直言：對(duì)癌癥用藥的經(jīng)濟(jì)評(píng)估不能只盯著報(bào)銷環(huán)節(jié)。

林泰慷說(shuō)：“雖然為了購(gòu)買創(chuàng)新藥需要報(bào)銷得更多，但是可以節(jié)省其它方面的醫(yī)療保健開(kāi)支，比如節(jié)省住院費(fèi)用，避免復(fù)雜并發(fā)癥及其相關(guān)治療費(fèi)用，特別是能夠**患者的生命，提高生活質(zhì)量，使其有更多時(shí)間為經(jīng)濟(jì)做貢獻(xiàn)，整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)因此而降低。”

基于這個(gè)共識(shí)，一張涵蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等“共付機(jī)制(co-payment)”大網(wǎng)正在編織，試圖為腫瘤患者兜底。

一是大病保險(xiǎn)制度逐步推進(jìn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度于2012年開(kāi)始試點(diǎn)、2015年全面實(shí)施，以社保商保合作的方式創(chuàng)新醫(yī)保管理服務(wù)。來(lái)自人社部*新數(shù)據(jù)顯示，大病保險(xiǎn)在全國(guó)覆蓋超過(guò)10億人，政府投入不斷增加。據(jù)調(diào)查，實(shí)施前后大病患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在基本醫(yī)保之上平均提升了10個(gè)百分點(diǎn)以上。

中國(guó)癌癥基金會(huì)理事長(zhǎng)趙平教授表示，中國(guó)全民醫(yī)保制度起步較晚、籌資能力相對(duì)有限的情況下，大病醫(yī)保制度的建立健全能在很大程度上緩解腫瘤患者的疾病負(fù)擔(dān)。

二是國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄時(shí)隔8年再度更新。2017年，國(guó)家給包括腫瘤患者在內(nèi)的患者開(kāi)出了 “國(guó)家福利”。今年7月，人社部公布的44個(gè)藥品談判品種36進(jìn)8出，其中15個(gè)品種為腫瘤治療藥。

除了全國(guó)層面，多地對(duì)于創(chuàng)新的支付模式的探索已經(jīng)開(kāi)展。

以門診報(bào)銷為例，今年8月，北京市發(fā)布《關(guān)于調(diào)整完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病政策有關(guān)問(wèn)題的通知》，將以往門診特殊疾病中的“惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療”，調(diào)整為“惡性腫瘤門診治療”。這意味著，自2017年9月1日起，惡性腫瘤患者將在現(xiàn)有放化療用藥報(bào)銷范圍基礎(chǔ)上，新增加42種藥品，其中包含15種靶向治療藥物和國(guó)家新增品種中的相關(guān)藥品。

探路：醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整與創(chuàng)新藥物綠通

為提高新技術(shù)新藥物對(duì)腫瘤患者的可及性和可負(fù)擔(dān)性，**們給出如下建議：

第*，建立醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。2017年版醫(yī)保目錄距上一次調(diào)整歷時(shí)8年，周期較長(zhǎng)。來(lái)自社會(huì)公眾、**學(xué)者、企業(yè)代表等各方，呼吁醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的聲音越來(lái)越強(qiáng)烈。

好消息是，今年4月，人社部就此發(fā)文征求意見(jiàn)，向社會(huì)公開(kāi)發(fā)問(wèn)“如何平衡兼顧臨床需求、支持創(chuàng)新與醫(yī)�；�金承受能力”“如何充分運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等評(píng)價(jià)手段”。 今年10月8日，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見(jiàn)》，也明確提出“完善醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制”。**認(rèn)為，對(duì)于臨床亟需、療效確切的高價(jià)值創(chuàng)新藥物，可以考慮在國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)上市后的3—6個(gè)月內(nèi)，給予進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保談判體系的機(jī)會(huì)，讓高價(jià)值創(chuàng)新藥盡早服務(wù)更多腫瘤患者。

第二，建立**藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究體系。有**認(rèn)為，除調(diào)整周期長(zhǎng)外，我國(guó)醫(yī)保目錄存在的另一個(gè)問(wèn)題是，低價(jià)值藥物數(shù)量過(guò)大，一定程度上“擠占”了高價(jià)值創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保的機(jī)會(huì)。劉國(guó)恩認(rèn)為，目前的國(guó)家藥品價(jià)格談判機(jī)制還略顯粗糙，應(yīng)加強(qiáng)系統(tǒng)、科學(xué)、全面的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，除了進(jìn)行確鑿的臨床療效的評(píng)估，還需要考慮全面的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，從而挑選出真正有價(jià)值的藥物予以支付。正如林泰慷所言，“我們?cè)谒伎妓幬锟杉靶缘臅r(shí)候要保持一定的理性，這種理性不應(yīng)該僅從臨床的角度去看，應(yīng)該臨床結(jié)合社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益一起來(lái)看�！�

第三，考慮設(shè)立創(chuàng)新藥物醫(yī)院準(zhǔn)入的**通道。例如，創(chuàng)新藥物是否可以不受醫(yī)院醫(yī)保總控和“藥占比”的限制，使患者能夠真正在醫(yī)院用上高價(jià)值創(chuàng)新藥物。

責(zé)任編輯：田月華 www.pndqq.cn 2017-12-18 14:25:18

文章來(lái)源：財(cái)新健康點(diǎn)