中國醫(yī)保要以價值和創(chuàng)新為導(dǎo)向

添加日期：2017年12月18日 閱讀：1311

醫(yī)療服務(wù)的可負擔(dān)性，是腫瘤患者反映*突出的問題。腫瘤患者醫(yī)保報銷面臨創(chuàng)新藥無法報銷、報銷比率偏低、門診報銷難等問題。

創(chuàng)新藥物的使用可以節(jié)省其它方面的醫(yī)療保健開支，比如節(jié)省住院費用，避免復(fù)雜并發(fā)癥及其相關(guān)的治療費用，特別是能夠**患者的生命，提高生活質(zhì)量，使其有更多時間為經(jīng)濟做貢獻。經(jīng)過合理設(shè)計的醫(yī)保制度，可以讓整個社會的經(jīng)濟負擔(dān)得到降低。

提高國家基本醫(yī)療保險目錄調(diào)整的頻率，讓中國腫瘤患者更快用得起創(chuàng)新藥。對臨床急需、療效確切的高價值創(chuàng)新藥，在國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)上市后的3—6個月內(nèi)，應(yīng)給予進入國家藥價談判體系的機會。

低價值藥物數(shù)量過大，一定程度上“擠占”了高價值創(chuàng)新藥進入醫(yī)保的機會�？紤]讓藥物經(jīng)濟學(xué)發(fā)揮更加重要的作用，挑選出真正有價值的藥物予以支付。

上周，人社部醫(yī)療保險司司長陳金甫一篇專論在醫(yī)藥界、醫(yī)療界引起熱議。

這位國家醫(yī)療保險主管司局負責(zé)人在名為《實施價值導(dǎo)向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購買》文章中，提出若干新穎而**的觀點：“(中國醫(yī)藥)質(zhì)量尊崇和技術(shù)敬畏背后是價值導(dǎo)向和創(chuàng)新驅(qū)動�！薄搬t(yī)保購買不僅是當(dāng)下的值與不值，而是買未來中國醫(yī)療的強與不強�！�

價值醫(yī)療，正在醞釀“中國模式”的變革。2017年，在國家衛(wèi)生計生委中國人口宣傳教育中心的指導(dǎo)和百時美施貴寶公司的支持下，財新傳媒?健康點攜手中國抗癌協(xié)會康復(fù)會共同發(fā)起了“價值醫(yī)療變局——中國腫瘤患者服務(wù)升級”課題項目。受訪者中，多達71%表示，疾病花費對家庭壓力大;51%表示患者所使用的藥物價格昂貴且沒有醫(yī)保;即便進了醫(yī)保，也有53%反映，目錄內(nèi)藥物報銷比例過低。值得注意的是，近9成被訪者認(rèn)為，讓腫瘤新藥盡快納入醫(yī)保報銷范圍，對改善就醫(yī)狀況(非常)重要。

社會醫(yī)療保險一直是中國醫(yī)療*大的支付方。今年以來，陳金甫已在多個場合談及“價值導(dǎo)向”的醫(yī)保。在12月初的一場財經(jīng)論壇上，他提出，醫(yī)保必須成為醫(yī)療服務(wù)消費者的代表。同時，不是片面強調(diào)政策為主導(dǎo)、法律為主導(dǎo)或者行政為主導(dǎo)，而是作為平等的交易雙方制定規(guī)則，進行利益博弈，*終形成一致性的價值取向。

患者主要訴求：創(chuàng)新藥物支付

“在任何一個國家，腫瘤治療都是過去*昂貴的支出。因它極其復(fù)雜，健康效果回報與費用支出也是*差的。”國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組**咨詢委員會成員、北京大學(xué)中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心主任劉國恩對財新健康點表示，也正因此，從緊迫性和重要性來講，腫瘤領(lǐng)域在價值醫(yī)療評估中應(yīng)首當(dāng)其沖。

“中國腫瘤患者服務(wù)升級”課題研究顯示，平均來看，在經(jīng)過醫(yī)保報銷之后，腫瘤患者接受診斷、治療的總自付金額仍然高達14萬元，若是接受靶向治療，總花費約為22萬元;分別為家庭可支配收入的1.75倍、2.7倍。

除了創(chuàng)新藥無法報銷、報銷比率偏低外，門診報銷難也成為腫瘤患者醫(yī)保報銷的問題。《中國腫瘤患者服務(wù)升級》課題組調(diào)查顯示，49%的受訪者表示，患者所使用的門診藥物不能報銷，需住院才能報銷。近三成被訪者對醫(yī)院限制藥物處方感到(非常)困擾，比如只有在固定的醫(yī)院/科室/時間可以開具處方，或者只能一次開具少量處方藥物。

對于上述現(xiàn)象，業(yè)內(nèi)**分析稱，一是醫(yī)�；�金對納入醫(yī)保藥品進行的總額控制;二是衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院“藥占比”的考核，對創(chuàng)新藥物的醫(yī)院準(zhǔn)入造成了一定壁壘。此外，為了獲得醫(yī)保報銷，有些門診患者不得不辦理住院手續(xù)，不僅造成醫(yī)療資源浪費，還帶來醫(yī)療費用大幅上升;有些患者則需要分拆成多次前往醫(yī)院購藥，結(jié)果“跑斷腿”還可能延誤病情。

破局：價值和創(chuàng)新為導(dǎo)向，推進共付機制

在健康點主辦的“中國價值醫(yī)療高峰論壇”期間，百時美施貴寶中國總裁林泰慷直言：對癌癥用藥的經(jīng)濟評估不能只盯著報銷環(huán)節(jié)。

林泰慷說：“雖然為了購買創(chuàng)新藥需要報銷得更多，但是可以節(jié)省其它方面的醫(yī)療保健開支，比如節(jié)省住院費用，避免復(fù)雜并發(fā)癥及其相關(guān)治療費用，特別是能夠**患者的生命，提高生活質(zhì)量，使其有更多時間為經(jīng)濟做貢獻，整個社會的醫(yī)療保險負擔(dān)因此而降低�！�

基于這個共識，一張涵蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險、大病保險、商業(yè)保險等“共付機制(co-payment)”大網(wǎng)正在編織，試圖為腫瘤患者兜底。

一是大病保險制度逐步推進。城鄉(xiāng)居民大病保險制度于2012年開始試點、2015年全面實施，以社保商保合作的方式創(chuàng)新醫(yī)保管理服務(wù)。來自人社部*新數(shù)據(jù)顯示，大病保險在全國覆蓋超過10億人，政府投入不斷增加。據(jù)調(diào)查，實施前后大病患者醫(yī)療費用報銷比例在基本醫(yī)保之上平均提升了10個百分點以上。

中國癌癥基金會理事長趙平教授表示，中國全民醫(yī)保制度起步較晚、籌資能力相對有限的情況下，大病醫(yī)保制度的建立健全能在很大程度上緩解腫瘤患者的疾病負擔(dān)。

二是國家基本醫(yī)療保險目錄時隔8年再度更新。2017年，國家給包括腫瘤患者在內(nèi)的患者開出了 “國家福利”。今年7月，人社部公布的44個藥品談判品種36進8出，其中15個品種為腫瘤治療藥。

除了全國層面，多地對于創(chuàng)新的支付模式的探索已經(jīng)開展。

以門診報銷為例，今年8月，北京市發(fā)布《關(guān)于調(diào)整完善本市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病政策有關(guān)問題的通知》，將以往門診特殊疾病中的“惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療”，調(diào)整為“惡性腫瘤門診治療”。這意味著，自2017年9月1日起，惡性腫瘤患者將在現(xiàn)有放化療用藥報銷范圍基礎(chǔ)上，新增加42種藥品，其中包含15種靶向治療藥物和國家新增品種中的相關(guān)藥品。

探路：醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整與創(chuàng)新藥物綠通

為提高新技術(shù)新藥物對腫瘤患者的可及性和可負擔(dān)性，**們給出如下建議：

第*，建立醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制。2017年版醫(yī)保目錄距上一次調(diào)整歷時8年，周期較長。來自社會公眾、**學(xué)者、企業(yè)代表等各方，呼吁醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整的聲音越來越強烈。

好消息是，今年4月，人社部就此發(fā)文征求意見，向社會公開發(fā)問“如何平衡兼顧臨床需求、支持創(chuàng)新與醫(yī)�；�金承受能力”“如何充分運用藥物經(jīng)濟學(xué)等評價手段”。 今年10月8日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》，也明確提出“完善醫(yī)療保險藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制”。**認(rèn)為，對于臨床亟需、療效確切的高價值創(chuàng)新藥物，可以考慮在國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)上市后的3—6個月內(nèi)，給予進入國家醫(yī)保談判體系的機會，讓高價值創(chuàng)新藥盡早服務(wù)更多腫瘤患者。

第二，建立**藥物經(jīng)濟學(xué)研究體系。有**認(rèn)為，除調(diào)整周期長外，我國醫(yī)保目錄存在的另一個問題是，低價值藥物數(shù)量過大，一定程度上“擠占”了高價值創(chuàng)新藥進入醫(yī)保的機會。劉國恩認(rèn)為，目前的國家藥品價格談判機制還略顯粗糙，應(yīng)加強系統(tǒng)、科學(xué)、全面的藥物經(jīng)濟學(xué)研究，除了進行確鑿的臨床療效的評估，還需要考慮全面的藥物經(jīng)濟學(xué)評價，從而挑選出真正有價值的藥物予以支付。正如林泰慷所言，“我們在思考藥物可及性的時候要保持一定的理性，這種理性不應(yīng)該僅從臨床的角度去看，應(yīng)該臨床結(jié)合社會效益和經(jīng)濟效益一起來看�！�

第三，考慮設(shè)立創(chuàng)新藥物醫(yī)院準(zhǔn)入的**通道。例如，創(chuàng)新藥物是否可以不受醫(yī)院醫(yī)�？偪睾汀八幷急取钡南拗疲�使患者能夠真正在醫(yī)院用上高價值創(chuàng)新藥物。

責(zé)任編輯：田月華 pndqq.cn 2017-12-18 14:25:18

文章來源：財新健康點