醫(yī)生以藥養(yǎng)醫(yī)無(wú)法遏制？精細(xì)化控費(fèi)是關(guān)鍵

添加日期：2017年12月13日 閱讀：1306

與美國(guó)市場(chǎng)的相對(duì)成熟不同，中國(guó)市場(chǎng)的發(fā)展還處于非常早期，正從被動(dòng)控費(fèi)向主動(dòng)控費(fèi)發(fā)展。不過，整體的變革幅度是相當(dāng)巨大的，將直接重塑產(chǎn)業(yè)格局。直接控費(fèi)將是中國(guó)這輪變革的重點(diǎn)，將快速上升的醫(yī)療費(fèi)用增幅有效降低是核心目標(biāo)，醫(yī)療質(zhì)量和療效等只是次要重點(diǎn)。從這一點(diǎn)上來(lái)說(shuō)，此次改革更多的類似20世紀(jì)80年代美國(guó)CMS所推動(dòng)的改革，以及在90年代到21世紀(jì)以來(lái)在世界各個(gè)主要經(jīng)濟(jì)體所推動(dòng)的醫(yī)療改革。上一輪改革除了在院內(nèi)推動(dòng)改革以外，院外的改革有所推動(dòng)但仍屬于非常早期。

中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的另一個(gè)特征是藥品費(fèi)用占據(jù)醫(yī)療開支的*主要比重，藥品費(fèi)用的控制將始終是改革的重點(diǎn)，也是觸動(dòng)利益*大的部分。但是，由于中國(guó)長(zhǎng)期壓制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的上漲，醫(yī)生以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象無(wú)法遏制，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值完全附著于產(chǎn)品的價(jià)值上。如果不能徹底改變醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力問題，精細(xì)化改革雖然能收一時(shí)之效，但服務(wù)方仍然會(huì)想盡辦法來(lái)獲取其他收益，如何在制度和支付上扭轉(zhuǎn)醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力較為關(guān)鍵。

職工醫(yī)保中住院費(fèi)用占到基金支出的61%，而這一數(shù)字在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中高達(dá)84%。這表明住院仍然是醫(yī)院收入的主要來(lái)源，但借助DRGs，支付方可以有效的控制住院費(fèi)用，大幅降低醫(yī)療總開支的增長(zhǎng)比率，這對(duì)醫(yī)院將形成較大的壓力。隨著DRGs的推動(dòng)，住院周期將進(jìn)一步縮短，部分不合理住院和費(fèi)用受限的手術(shù)項(xiàng)目也將移向門診，這將推動(dòng)日間手術(shù)中心和康復(fù)等服務(wù)的發(fā)展，急性期后的住院和門診都將會(huì)獲得推動(dòng)。

但由于藥品而非服務(wù)是主要的開支，門診領(lǐng)域的變革相比住院要困難很多，無(wú)論是技術(shù)還是新興商業(yè)模式可推動(dòng)的都是服務(wù)收入的下降，而門診服務(wù)本身的價(jià)格較低，所有這些都無(wú)法體現(xiàn)

的價(jià)值。而且，以醫(yī)保為主的支付方如果不能在院外市場(chǎng)的服務(wù)報(bào)銷上跟進(jìn)，即使有部分服務(wù)被推出醫(yī)院，依然無(wú)法獲得規(guī)�；�的增長(zhǎng)。

因此，除了康復(fù)，門診領(lǐng)域的機(jī)會(huì)將集中在政策主推的按人頭付費(fèi)的家庭醫(yī)生所衍生的相關(guān)服務(wù)，但是否真能發(fā)展成一種成規(guī)模的體系仍有待觀察。而且，從美國(guó)和歐洲的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，如果不能對(duì)實(shí)施DRGs之后的再入院率進(jìn)行考核，醫(yī)院仍然有較大的動(dòng)力誘導(dǎo)病人住院，或者讓病人先出院再入院，造成醫(yī)療浪費(fèi)并削弱控費(fèi)的效果。

因此，配套措施的跟進(jìn)對(duì)于實(shí)施精細(xì)化管理非常關(guān)鍵。中國(guó)目前引進(jìn)的點(diǎn)數(shù)法是較為有效的配套措施，能夠快速有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的整體增長(zhǎng)。點(diǎn)數(shù)法的*大優(yōu)勢(shì)是從單個(gè)醫(yī)院的總額預(yù)付改為區(qū)域總額控制，這讓單體醫(yī)院無(wú)法確切獲得自身的總額，與其他醫(yī)院之間陷入零合博弈，只能通過加大服務(wù)量來(lái)保證收入不下降，但隨著服務(wù)量加大，醫(yī)�？傤~的增長(zhǎng)是有限的，點(diǎn)數(shù)的價(jià)值會(huì)出現(xiàn)逐年下降，這逼迫成本更高的大醫(yī)院不再追逐低利潤(rùn)的項(xiàng)目，支付方的導(dǎo)向作用就體現(xiàn)了出來(lái)。

不過，與美國(guó)相比，中國(guó)的院外服務(wù)遠(yuǎn)未到爆發(fā)的時(shí)點(diǎn)，目前的院外服務(wù)不僅缺乏大醫(yī)院向外的推動(dòng)力，也缺乏支付方對(duì)相關(guān)服務(wù)的支撐，只能作為大醫(yī)院擴(kuò)張或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的附加服務(wù)，這類服務(wù)的發(fā)展主要依靠的還是內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)的連接，很難真正打開規(guī)模化的市場(chǎng)發(fā)展。因此，無(wú)論是遠(yuǎn)程醫(yī)療還是門診服務(wù)等，更多的是DRGs推廣后的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，但由于缺乏支付報(bào)銷，這類服務(wù)還非常局限。

在健康管理領(lǐng)域，還很難看到明確的發(fā)展方向，但PHM業(yè)務(wù)在中國(guó)的發(fā)展仍然具備一定的條件，這主要是因?yàn)樯瘫Ｔ诮?jīng)辦醫(yī)保的過程中有明確的控費(fèi)動(dòng)力。中國(guó)市場(chǎng)對(duì)PHM業(yè)務(wù)有需求的主體與美國(guó)不同。美國(guó)的PHM主要服務(wù)醫(yī)院，價(jià)值醫(yī)療的支付辦法讓醫(yī)院有動(dòng)力去購(gòu)買PHM服務(wù)。而中國(guó)市場(chǎng)的利益相關(guān)者不同。目前中國(guó)的醫(yī)院仍然關(guān)心營(yíng)收，在支付規(guī)則沒有大范圍更改之前，醫(yī)院沒有動(dòng)力去控制費(fèi)用，也不會(huì)對(duì)病人的疾病數(shù)據(jù)分析有興趣。

對(duì)PHM有需求的將會(huì)是支付方，會(huì)對(duì)PHM業(yè)務(wù)產(chǎn)生需求的將會(huì)是醫(yī)保經(jīng)辦方——商業(yè)保險(xiǎn)公司。商保經(jīng)辦的壓力來(lái)自于兩點(diǎn)。一是醫(yī)保所留給商保的利潤(rùn)很少，商保在有限的預(yù)算內(nèi)需要保證費(fèi)用成本控制良好。二是醫(yī)保希望經(jīng)辦方幫助其控制疾病開銷，雖然沒有像美國(guó)這樣明確的賞罰辦法，但是否能幫助醫(yī)保控制費(fèi)用是衡量經(jīng)辦方經(jīng)辦效果好壞的一個(gè)重要評(píng)判因素，長(zhǎng)遠(yuǎn)看來(lái)，篩選經(jīng)辦方也必將考慮這一因素。PHM的數(shù)據(jù)系統(tǒng)有機(jī)會(huì)在中國(guó)落地，但后續(xù)的干預(yù)服務(wù)需要第三方公司，或商業(yè)保險(xiǎn)的自建團(tuán)隊(duì)來(lái)進(jìn)行。

總之，中國(guó)精細(xì)化控費(fèi)將是以DRGs為核心來(lái)展開，只有DRGs真正獲得發(fā)展之后，其他各類控費(fèi)舉措才能得以有效展開，從而推動(dòng)整體醫(yī)療服務(wù)扭轉(zhuǎn)其自身的發(fā)展模式。但前提是解決醫(yī)生經(jīng)濟(jì)動(dòng)力的問題，如何徹底解決以藥養(yǎng)醫(yī)將是未來(lái)能否制度化發(fā)展的關(guān)鍵。不過，市場(chǎng)的改變從來(lái)不是一蹴而就的，整個(gè)改革的過程會(huì)較長(zhǎng)，其間各方必然經(jīng)過多次反復(fù)博弈，但大趨勢(shì)必然是依靠精細(xì)化管理工具并緊扣控費(fèi)的主題來(lái)推動(dòng)服務(wù)方的轉(zhuǎn)型。

責(zé)任編輯：田月華 pndqq.cn 2017-12-13 13:54:54

文章來(lái)源：村夫日記