醫(yī)生以藥養(yǎng)醫(yī)無法遏制？精細化控費是關(guān)鍵

添加日期：2017年12月13日 閱讀：1254

與美國市場的相對成熟不同，中國市場的發(fā)展還處于非常早期，正從被動控費向主動控費發(fā)展。不過，整體的變革幅度是相當巨大的，將直接重塑產(chǎn)業(yè)格局。直接控費將是中國這輪變革的重點，將快速上升的醫(yī)療費用增幅有效降低是核心目標，醫(yī)療質(zhì)量和療效等只是次要重點。從這一點上來說，此次改革更多的類似20世紀80年代美國CMS所推動的改革，以及在90年代到21世紀以來在世界各個主要經(jīng)濟體所推動的醫(yī)療改革。上一輪改革除了在院內(nèi)推動改革以外，院外的改革有所推動但仍屬于非常早期。

中國醫(yī)療市場的另一個特征是藥品費用占據(jù)醫(yī)療開支的*主要比重，藥品費用的控制將始終是改革的重點，也是觸動利益*大的部分。但是，由于中國長期壓制醫(yī)療服務(wù)費用的上漲，醫(yī)生以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象無法遏制，醫(yī)療服務(wù)的價值完全附著于產(chǎn)品的價值上。如果不能徹底改變醫(yī)生的經(jīng)濟動力問題，精細化改革雖然能收一時之效，但服務(wù)方仍然會想盡辦法來獲取其他收益，如何在制度和支付上扭轉(zhuǎn)醫(yī)生的經(jīng)濟動力較為關(guān)鍵。

職工醫(yī)保中住院費用占到基金支出的61%，而這一數(shù)字在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中高達84%。這表明住院仍然是醫(yī)院收入的主要來源，但借助DRGs，支付方可以有效的控制住院費用，大幅降低醫(yī)療總開支的增長比率，這對醫(yī)院將形成較大的壓力。隨著DRGs的推動，住院周期將進一步縮短，部分不合理住院和費用受限的手術(shù)項目也將移向門診，這將推動日間手術(shù)中心和康復(fù)等服務(wù)的發(fā)展，急性期后的住院和門診都將會獲得推動。

但由于藥品而非服務(wù)是主要的開支，門診領(lǐng)域的變革相比住院要困難很多，無論是技術(shù)還是新興商業(yè)模式可推動的都是服務(wù)收入的下降，而門診服務(wù)本身的價格較低，所有這些都無法體現(xiàn)

的價值。而且，以醫(yī)保為主的支付方如果不能在院外市場的服務(wù)報銷上跟進，即使有部分服務(wù)被推出醫(yī)院，依然無法獲得規(guī)模化的增長。

因此，除了康復(fù)，門診領(lǐng)域的機會將集中在政策主推的按人頭付費的家庭醫(yī)生所衍生的相關(guān)服務(wù)，但是否真能發(fā)展成一種成規(guī)模的體系仍有待觀察。而且，從美國和歐洲的經(jīng)驗來看，如果不能對實施DRGs之后的再入院率進行考核，醫(yī)院仍然有較大的動力誘導(dǎo)病人住院，或者讓病人先出院再入院，造成醫(yī)療浪費并削弱控費的效果。

因此，配套措施的跟進對于實施精細化管理非常關(guān)鍵。中國目前引進的點數(shù)法是較為有效的配套措施，能夠快速有效的控制醫(yī)療費用的整體增長。點數(shù)法的*大優(yōu)勢是從單個醫(yī)院的總額預(yù)付改為區(qū)域總額控制，這讓單體醫(yī)院無法確切獲得自身的總額，與其他醫(yī)院之間陷入零合博弈，只能通過加大服務(wù)量來保證收入不下降，但隨著服務(wù)量加大，醫(yī)保總額的增長是有限的，點數(shù)的價值會出現(xiàn)逐年下降，這逼迫成本更高的大醫(yī)院不再追逐低利潤的項目，支付方的導(dǎo)向作用就體現(xiàn)了出來。

不過，與美國相比，中國的院外服務(wù)遠未到爆發(fā)的時點，目前的院外服務(wù)不僅缺乏大醫(yī)院向外的推動力，也缺乏支付方對相關(guān)服務(wù)的支撐，只能作為大醫(yī)院擴張或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的附加服務(wù)，這類服務(wù)的發(fā)展主要依靠的還是內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)的連接，很難真正打開規(guī)�；�的市場發(fā)展。因此，無論是遠程醫(yī)療還是門診服務(wù)等，更多的是DRGs推廣后的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，但由于缺乏支付報銷，這類服務(wù)還非常局限。

在健康管理領(lǐng)域，還很難看到明確的發(fā)展方向，但PHM業(yè)務(wù)在中國的發(fā)展仍然具備一定的條件，這主要是因為商保在經(jīng)辦醫(yī)保的過程中有明確的控費動力。中國市場對PHM業(yè)務(wù)有需求的主體與美國不同。美國的PHM主要服務(wù)醫(yī)院，價值醫(yī)療的支付辦法讓醫(yī)院有動力去購買PHM服務(wù)。而中國市場的利益相關(guān)者不同。目前中國的醫(yī)院仍然關(guān)心營收，在支付規(guī)則沒有大范圍更改之前，醫(yī)院沒有動力去控制費用，也不會對病人的疾病數(shù)據(jù)分析有興趣。

對PHM有需求的將會是支付方，會對PHM業(yè)務(wù)產(chǎn)生需求的將會是醫(yī)保經(jīng)辦方——商業(yè)保險公司。商保經(jīng)辦的壓力來自于兩點。一是醫(yī)保所留給商保的利潤很少，商保在有限的預(yù)算內(nèi)需要保證費用成本控制良好。二是醫(yī)保希望經(jīng)辦方幫助其控制疾病開銷，雖然沒有像美國這樣明確的賞罰辦法，但是否能幫助醫(yī)�？刂瀑M用是衡量經(jīng)辦方經(jīng)辦效果好壞的一個重要評判因素，長遠看來，篩選經(jīng)辦方也必將考慮這一因素。PHM的數(shù)據(jù)系統(tǒng)有機會在中國落地，但后續(xù)的干預(yù)服務(wù)需要第三方公司，或商業(yè)保險的自建團隊來進行。

總之，中國精細化控費將是以DRGs為核心來展開，只有DRGs真正獲得發(fā)展之后，其他各類控費舉措才能得以有效展開，從而推動整體醫(yī)療服務(wù)扭轉(zhuǎn)其自身的發(fā)展模式。但前提是解決醫(yī)生經(jīng)濟動力的問題，如何徹底解決以藥養(yǎng)醫(yī)將是未來能否制度化發(fā)展的關(guān)鍵。不過，市場的改變從來不是一蹴而就的，整個改革的過程會較長，其間各方必然經(jīng)過多次反復(fù)博弈，但大趨勢必然是依靠精細化管理工具并緊扣控費的主題來推動服務(wù)方的轉(zhuǎn)型。

責任編輯：田月華 pndqq.cn 2017-12-13 13:54:54

文章來源：村夫日記