制度銜接臨大考 醫(yī)保異地結(jié)算“直結(jié)”市場或爆發(fā)式增長

添加日期：2017年7月26日 閱讀：1496

全國醫(yī)保異地結(jié)算“直結(jié)”正陸續(xù)展開!近日，醫(yī)�？缡‘惖鼐歪t(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算在各省陸續(xù)破局。全國**微信新農(nóng)合支付業(yè)務7月24日也在深圳龍華人民醫(yī)院上線，經(jīng)過規(guī)范轉(zhuǎn)診跨省就醫(yī)的新農(nóng)合患者通過微信實現(xiàn)了在醫(yī)院跨省異地實時結(jié)報�？梢哉f，醫(yī)保體系邁入2.0時代。

人社部剛剛在官網(wǎng)掛出《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算第三批地區(qū)、定點醫(yī)療機構(gòu)開通情況名單》。截至發(fā)稿，全國醫(yī)保異地結(jié)算直結(jié)聯(lián)網(wǎng)接入工作基本完成。31個省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團已接入國家平臺，開通390個地區(qū)，占97.5%;共開通4055家二三級跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)。

制度銜接臨大考

醫(yī)保異地結(jié)算聯(lián)網(wǎng)接入工作完成后，實操將是下一步需要探討的話題。從不同受訪者的觀點來看，他們普遍認為，“實現(xiàn)異地結(jié)算是件好事，但好事需要多磨，中間不僅有醫(yī)保體系內(nèi)部的銜接問題，也涉及與醫(yī)療體系、醫(yī)患間的銜接，內(nèi)外兩個層面都是影響落地的關(guān)鍵�！�

人社部也強調(diào)：“今后增強公平性、適應流動性、保證可持續(xù)性將是異地醫(yī)保結(jié)算工作的重要內(nèi)容。”從政策設(shè)計方案看，全國異地直結(jié)會實行先預付后清算的方式解決資金來源的問題。部級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)醫(yī)保支付金額核定預付兩個月的資金，由參保地與就醫(yī)地省級財政專戶進行劃撥。

中國社會保障學會副會長、中山大學教授申曙光告訴記者：“實際上醫(yī)保結(jié)算全國聯(lián)網(wǎng)只是技術(shù)手段，為的是適應流動性需求。接下來需要重視的是，各地結(jié)算病種、價格、報銷比例、醫(yī)保支付標準不一致的問題�！彼�指出，由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平不同，醫(yī)保結(jié)算標準不同，各省報銷比例差異大，且醫(yī)保用藥目錄也有區(qū)別，怎么協(xié)調(diào)好高效服務患者是一個大考驗。

還有一個現(xiàn)實難題在于，一般異地備案人員所在的較發(fā)達城市在醫(yī)保目錄種類、醫(yī)療服務價格上往往高于當?shù)厮�平，參保地醫(yī)保部門就會擔心基金支付的壓力�！斑@些新問題將決定政策執(zhí)行的寬度和廣度。”申曙光說，目前仍有省份尚未成立省級結(jié)算中心，仍以統(tǒng)籌地區(qū)為單位與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。換言之，各地在執(zhí)行過程中需要不斷完善、不斷“打補丁”。

針對參保地與醫(yī)院點對點結(jié)算，也有醫(yī)療機構(gòu)的代表反映：“實現(xiàn)跨省異地結(jié)算的難點在于醫(yī)療費用信息標準化的傳輸。倘若全國的醫(yī)保結(jié)算信息統(tǒng)一匯總交換，就意味著一家醫(yī)院要與成千上萬的統(tǒng)籌區(qū)進行數(shù)據(jù)交換和費用的直接結(jié)算。相對而言，結(jié)算成本也會增加，也給醫(yī)療服務監(jiān)管帶來新的挑戰(zhàn)�！�

更何況，這種技術(shù)手段把流動就醫(yī)需求留在了大城市，怎么實現(xiàn)與分級診療等醫(yī)改制度的有機銜接也需引起關(guān)注。

醫(yī)保異地結(jié)算“直結(jié)”市場或爆發(fā)式增長

看看上述實操性的思考就能推斷，醫(yī)保異地結(jié)算系統(tǒng)及制度還需在實踐中不斷優(yōu)化升級。不過，對由此釋放出來的用藥需求，相關(guān)企業(yè)還得提前做好布局及營銷策略的匹配。

為何這么講?先來對比兩組數(shù)據(jù)：根據(jù)**統(tǒng)計，2016年中國流動人口總數(shù)達到2.45億，約占總?cè)丝跀?shù)的1/5。需要引起重視的是，這部分人群中，青年流動人口特征明顯，他們對醫(yī)療健康是有要求的。而國家衛(wèi)計委*新數(shù)據(jù)顯示，今年上半年全國共實現(xiàn)跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報服務2369人次，結(jié)報總金額2647萬元，這組形成反差的數(shù)據(jù)已把潛在市場空間映射出來。

國內(nèi)一位不愿具名的制藥企業(yè)高管對記者說：“我們非常注重醫(yī)保用藥市場的挖掘與精準營銷。異地結(jié)算解決的是跨區(qū)域的橫向問題，而分級診療是要均衡醫(yī)療資源的縱向問題，如果實現(xiàn)政策協(xié)同，還是有很多空間值得深挖的�！�

言語中，這位高管對當前各項政策的協(xié)同有些許擔心：“*近我們公司在忙招標的事，現(xiàn)在的感受是政策層面變化太快，零差率、藥房托管風波以及分級診療，基層用藥全面放開非基藥，甚至包括社保部門主導招標等等，應接不暇。如果非要說影響，我認為國家聯(lián)網(wǎng)其實就是一個大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略，那么這個平臺的信息會否對社會公開?假定廠家能分享這個信息數(shù)據(jù)的話，對產(chǎn)品策略以及各自企業(yè)的營銷都會有很精準的導引作用，整個供應鏈體系的效率和效用也會進一步提高�！�

此外，全國各省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)與人社部系統(tǒng)對接完成后，有沒有這種可能：作為社保補充角色的商業(yè)保險也會逐漸實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，以便實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用，甚至是商保直接結(jié)算。

有**表示：“不排除這種大趨勢。商保能給醫(yī)院帶來流量，給患者兜底，還補充了社會保障體系，我想無論融合到什么程度，未來服務人次和結(jié)報金額將成幾何式增長，企業(yè)的產(chǎn)品服務也會更加精準�！�



責任編輯：趙帥超 www.pndqq.cn 2017-7-26 15:15:02

文章來源：