醫(yī)改下的金華模式結(jié)果出爐：醫(yī)保資金不夠，醫(yī)院直接賠錢

添加日期：2017年4月5日 閱讀：2399

從“后付”轉(zhuǎn)向“預(yù)付”，各醫(yī)改試點(diǎn)開始探索按病種“打包”限額預(yù)付。這種“打包”預(yù)付的精髓就在于為每一個(gè)病種設(shè)置醫(yī)保支付限額，“超支自負(fù)”的緊箍咒使醫(yī)院和醫(yī)生必須想辦法將費(fèi)用控制在限定額度內(nèi)。

從2016年開始，醫(yī)改將醫(yī)保推向控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的前線。

今年2月，財(cái)政部、人社部和國家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見》，提出全面改革醫(yī)保對(duì)公立醫(yī)院的支付方式，從“先花錢再付錢”的不限額后付轉(zhuǎn)向“先付錢再花錢”限額預(yù)付。

在“后付時(shí)代”，福建、浙江、廣西等地紛紛使用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，借助系統(tǒng)逐一審查醫(yī)生處方，防范過度處方浪費(fèi)醫(yī)�；�金。

從“后付”轉(zhuǎn)向“預(yù)付”，各醫(yī)改試點(diǎn)開始探索按病種“打包”限額預(yù)付。這種“打包”預(yù)付的精髓就在于為每一個(gè)病種設(shè)置醫(yī)保支付限額，“超支自負(fù)”的緊箍咒使醫(yī)院和醫(yī)生必須想辦法將費(fèi)用控制在限定額度內(nèi)。

但能夠一步到位將所有疾病全面“打包”預(yù)付，以便控費(fèi)的案例非常罕見。這是因?yàn)椤按虬�”預(yù)付主要的兩種操作方式——按病種付費(fèi)和按疾病診斷分組付費(fèi)(DRGs)各有操作難度。

浙江金華已從2016年7月開始，將所有疾病都納入“打包”預(yù)付范圍，目前已初見控費(fèi)實(shí)效。

但21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者在金華實(shí)地探訪的過程中也發(fā)現(xiàn)，由于“打包”規(guī)則與臨床實(shí)踐多有不符，且調(diào)試期間醫(yī)保與試點(diǎn)醫(yī)院溝通不夠順暢、“打包”調(diào)試不及時(shí)，在醫(yī)生群體中也有疑慮。

疾病“打包”的前提

將疾病診療過程“打包”是限額預(yù)付的前提。

金華市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局副局長邵寧軍告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，金華目前已按照國際通行的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)市區(qū)42家住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前18個(gè)月21萬余住院患者的病例數(shù)據(jù)，將發(fā)生的所有疾病“打包”成595個(gè)付費(fèi)病組。

金華采用的是按照疾病診斷、病發(fā)癥合并癥、發(fā)生費(fèi)用、病人年齡等因素打包疾病診療過程的按疾病診斷分組付費(fèi)(DRGs)。

目前采用上述方式打包疾病診療過程的嘗試不多。

其他的醫(yī)改試點(diǎn)嘗試支付制度改革時(shí)，主要以按病種付費(fèi)為主。與北京、三明和金華依據(jù)綜合因素*終打包的方式不同，按病種付費(fèi)的主要打包依據(jù)就是疾病的臨床診斷。

清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任、美國約翰·霍普金斯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院特聘教授楊燕綏告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，單一的打包標(biāo)準(zhǔn)決定了這種打包方式將會(huì)產(chǎn)生十幾萬甚至數(shù)十萬的病種。

“因?yàn)楹喜�癥并發(fā)癥的發(fā)生、組合有無限的可能，人力很難窮盡。”楊燕綏說。

因此，在實(shí)踐中，各地主要選擇臨床路徑清晰、并發(fā)癥合并癥較少的疾病打包。21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者觀察發(fā)現(xiàn)，在國家衛(wèi)計(jì)委的歷次地方醫(yī)改新聞發(fā)布中，單病種、多病種分組數(shù)未突破1000個(gè)。

“如果是按病種付費(fèi)，*終只打包了幾百個(gè)病種，數(shù)量還是太少了�！睏钛嘟椪J(rèn)為，基于臨床病例確定病種數(shù)的工作很難窮盡，管理成本太高，按病種付費(fèi)可行性差。

各地選擇以按病種付費(fèi)而非按DRGs付費(fèi)為切入口突破限額預(yù)付，主要還是因?yàn)楹笳叩牟僮骰�礎(chǔ)不足。這種付費(fèi)方式要求較高的信息化程度為數(shù)據(jù)分析提供支撐，也要求醫(yī)院規(guī)范管理疾病檔案，為疾病分組提供清晰、準(zhǔn)確的依據(jù)。

但目前信息化程度較高的醫(yī)院集中在東部地區(qū)，而病案規(guī)范管理不到位也是多數(shù)醫(yī)院的共同問題。

“點(diǎn)數(shù)法”分配醫(yī)�；�金

疾病打包以后，確定這個(gè)病組價(jià)格的依據(jù)就不再是醫(yī)院診療過程的實(shí)際成本，那么病組價(jià)格該如何確定?

邵寧軍告訴記者，病組價(jià)格由病組成本水平和各個(gè)醫(yī)院的成本水平以及當(dāng)年醫(yī)保支出基金預(yù)算動(dòng)態(tài)形成，這套動(dòng)態(tài)價(jià)格形成機(jī)制被稱為“點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法”。

據(jù)金華市人力資源和社會(huì)保障局副局長周燕祥介紹，基金支出的增長率則是根據(jù)當(dāng)?shù)谿DP發(fā)展水平、市區(qū)住院人數(shù)增長情況、物價(jià)指數(shù)以及浙江省下達(dá)的醫(yī)療總費(fèi)用增長率控制目標(biāo)確定的。

預(yù)算基金依據(jù)“超支醫(yī)院共擔(dān)，結(jié)余醫(yī)院共留”的原則在市內(nèi)醫(yī)院間分配。

事實(shí)上，“超支自負(fù)，結(jié)余歸己”是醫(yī)保推動(dòng)醫(yī)院控費(fèi)的常見方式，在安徽天長的緊密型醫(yī)聯(lián)體中，醫(yī)保是將基金按比例分配給醫(yī)聯(lián)體，再由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部以“結(jié)余歸己”的原則分配，進(jìn)而達(dá)到控費(fèi)目標(biāo)。

但也有醫(yī)改試點(diǎn)擔(dān)心利益共享的緊密型醫(yī)聯(lián)體會(huì)使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成大醫(yī)院的門診，從而弱化其公共服務(wù)職能，因而對(duì)天長的緊密醫(yī)聯(lián)體持保留態(tài)度。

金華“結(jié)余歸己”的優(yōu)勢在于它不需要組建醫(yī)聯(lián)體，而是通過類似工分制的“點(diǎn)數(shù)法”將各個(gè)醫(yī)院的工作量及費(fèi)用與醫(yī)保基金大盤勾連起來，動(dòng)態(tài)分配醫(yī)�；�金。

據(jù)邵寧軍介紹，金華醫(yī)保首先根據(jù)前18個(gè)月的醫(yī)院診療成本確定每個(gè)病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，確定的方法是用某一病組在所有醫(yī)院的平均費(fèi)用除以所有病組病例的平均費(fèi)用。第二步是確定各個(gè)醫(yī)院的成本系數(shù)，具體方法是用醫(yī)院某個(gè)病組的平均費(fèi)用除以所有醫(yī)院某病組的平均費(fèi)用。第三步是基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)與成本系數(shù)相乘，就是醫(yī)院收治某一病組病人所能獲得的點(diǎn)數(shù)。

595個(gè)病組都按照上述方法確定。每個(gè)醫(yī)院的服務(wù)總量就通過點(diǎn)數(shù)和來反映。而所有醫(yī)院的點(diǎn)數(shù)和就是全市的服務(wù)總量。全市的點(diǎn)數(shù)和除以當(dāng)年基金支出預(yù)算，就是每個(gè)點(diǎn)的價(jià)值。每個(gè)點(diǎn)的價(jià)值再乘以該院的點(diǎn)數(shù)和，就是該院*終所能獲得的醫(yī)保基金。

以體現(xiàn)服務(wù)總量的點(diǎn)數(shù)為基金分配和聯(lián)動(dòng)核心，難以體現(xiàn)對(duì)規(guī)范醫(yī)療和院內(nèi)控費(fèi)效率的評(píng)價(jià)。金華對(duì)此引入了點(diǎn)數(shù)調(diào)整機(jī)制，將醫(yī)保對(duì)質(zhì)量、滿意度、控費(fèi)等考核結(jié)果與點(diǎn)數(shù)核算直接掛鉤。



責(zé)任編輯：趙帥超 pndqq.cn 2017-4-5 14:02:42

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