國(guó)務(wù)院辦公廳：生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)方案

添加日期：2017年2月4日 閱讀：1578

國(guó)辦發(fā)〔2017〕6號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)：

《生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)方案》已經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)?jiān)圏c(diǎn)地區(qū)和各有關(guān)部門加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

國(guó)務(wù)院辦公廳

2017年1月19日

(此件公開發(fā)布)

生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

合并實(shí)施試點(diǎn)方案

為貫徹落實(shí)黨的十八屆五中全會(huì)精神和《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要》，根據(jù)《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于授權(quán)國(guó)務(wù)院在河北省邯鄲市等12個(gè)試點(diǎn)城市行政區(qū)域暫時(shí)調(diào)整適用〈中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法〉有關(guān)規(guī)定的決定》，現(xiàn)就做好生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下統(tǒng)稱兩項(xiàng)保險(xiǎn))合并實(shí)施試點(diǎn)工作制定以下方案。

一、總體要求

(一)指導(dǎo)思想。全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，深入貫徹習(xí)近平總書記系列重要講話精神和治國(guó)理政新理念新思想新戰(zhàn)略，認(rèn)真落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，統(tǒng)籌推進(jìn)“五位一體”總體布局和協(xié)調(diào)推進(jìn)“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局，牢固樹立和貫徹落實(shí)創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、**、開放、共享的發(fā)展理念，遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，通過整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本。

(二)主要目標(biāo)。2017年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)，試點(diǎn)期限為一年左右。通過先行試點(diǎn)探索適應(yīng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、優(yōu)化保險(xiǎn)管理資源、促進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的制度體系和運(yùn)行機(jī)制。

二、試點(diǎn)地區(qū)

根據(jù)實(shí)際情況和有關(guān)工作基礎(chǔ)，在河北省邯鄲市、山西省晉中市、遼寧省沈陽(yáng)市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山東省威海市、河南省鄭州市、湖南省岳陽(yáng)市、廣東省珠海市、重慶市、四川省內(nèi)江市、云南省昆明市開展兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)。未納入試點(diǎn)地區(qū)不得自行開展試點(diǎn)工作。

三、試點(diǎn)內(nèi)容

(一)統(tǒng)一參保登記。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。實(shí)施過程中要完善參保范圍，結(jié)合全民參保登記計(jì)劃摸清底數(shù)，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

(二)統(tǒng)一基金征繳和管理。生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)一征繳。試點(diǎn)期間，可按照用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。同時(shí)，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率確定和調(diào)整機(jī)制。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的統(tǒng)籌地區(qū)，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。探索建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況公開，加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，確保基金安全運(yùn)行。

(三)統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。生育醫(yī)療費(fèi)用原則上實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

(四)統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。生育保險(xiǎn)經(jīng)辦管理統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。原有生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算平臺(tái)可暫時(shí)保留，待條件成熟后并入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算平臺(tái)。完善統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，確保及時(shí)準(zhǔn)確反映生育待遇享受人員、基金運(yùn)行、待遇支付等方面情況。

(五)職工生育期間的生育保險(xiǎn)待遇不變。生育保險(xiǎn)待遇包括《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。

四、保障措施

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施是黨中央、國(guó)務(wù)院作出的一項(xiàng)重要部署，也是推動(dòng)建立更加公平更可持續(xù)社會(huì)保障制度的重要內(nèi)容。試點(diǎn)城市所在省份要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，密切配合，推動(dòng)試點(diǎn)工作有序進(jìn)行。人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委要會(huì)同有關(guān)方面加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)地區(qū)的工作指導(dǎo)，及時(shí)研究解決試點(diǎn)中的困難和問題。試點(diǎn)省份和有關(guān)部門要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，共同推進(jìn)相關(guān)工作。

(二)精心組織實(shí)施。試點(diǎn)城市要高度重視兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，按照本試點(diǎn)方案確定的主要目標(biāo)、試點(diǎn)措施等要求，根據(jù)當(dāng)?shù)厣�育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進(jìn)行綜合分析和研究，周密設(shè)計(jì)試點(diǎn)實(shí)施方案，確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過渡。2017年6月底前各試點(diǎn)城市要制定試點(diǎn)實(shí)施方案并組織實(shí)施。

(三)加強(qiáng)政策宣傳。試點(diǎn)城市要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的重要意義，讓社會(huì)公眾充分了解合并實(shí)施不會(huì)影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟(jì)能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率，為推動(dòng)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施創(chuàng)造良好的社會(huì)氛圍。

(四)做好總結(jié)評(píng)估。各試點(diǎn)城市要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，試點(diǎn)過程中發(fā)現(xiàn)的重要問題和有效做法請(qǐng)及時(shí)報(bào)送人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委，為全面推開兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施工作奠定基礎(chǔ)。人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委要對(duì)試點(diǎn)期間各項(xiàng)改革措施執(zhí)行情況、實(shí)施效果、群眾滿意程度等內(nèi)容進(jìn)行全面總結(jié)評(píng)估，并向國(guó)務(wù)院報(bào)告。

相關(guān)解讀

(央廣網(wǎng))五險(xiǎn)一金中的“生育保險(xiǎn)”，顧名思義就是保障女性生育的險(xiǎn)種。有了這個(gè)保險(xiǎn)，女性在孕期產(chǎn)檢、分娩過程以及產(chǎn)假中可享受一系列的報(bào)銷和補(bǔ)貼。*近，人社部表示，將在包括邯鄲、鄭州等全國(guó)12個(gè)城市先行試點(diǎn)，將生育保險(xiǎn)和醫(yī)保合并實(shí)施。為什么要合并這個(gè)兩個(gè)險(xiǎn)種?而對(duì)百姓來(lái)說(shuō)，“五險(xiǎn)”變“四險(xiǎn)”，會(huì)不會(huì)降低之前的保障待遇呢?

五險(xiǎn)變四險(xiǎn) 提高效率降低成本

半年前人社部和財(cái)政部的一份文件中曾透露——將實(shí)施生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并的工作。

日前，這項(xiàng)改革有了新進(jìn)展。在包括鄭州、邯鄲等12個(gè)試點(diǎn)城市，將以兩年為期，暫時(shí)調(diào)整生育保險(xiǎn)單獨(dú)建賬、核算、編制預(yù)算的規(guī)定，將其并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中征繳管理。人社部部長(zhǎng)尹蔚民對(duì)此作說(shuō)明時(shí)表示，試點(diǎn)將遵循“保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的思路。由于兩種保險(xiǎn)制度上存在共性，合并實(shí)施，有利于提升基金的互濟(jì)能力和經(jīng)辦效率：

尹蔚民說(shuō)：“在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上有共同之處，執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，統(tǒng)一的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍，使用同一信息系統(tǒng)平臺(tái)。將兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，有利于提升社會(huì)保險(xiǎn)基金互濟(jì)能力，提高行政和經(jīng)辦服務(wù)管理效能，降低運(yùn)行成本�！�

通常情況下，女性參保人生育過程中的檢查、手術(shù)、住院以及部分藥費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付;超出生育險(xiǎn)范圍而被醫(yī)保覆蓋的，則要到醫(yī)保窗口報(bào)銷。但使用的，都是同一張“社�？ā薄Ｖ袊�(guó)社會(huì)保障研究中心主任褚福靈表示，兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，對(duì)參保人來(lái)說(shuō)會(huì)簡(jiǎn)化報(bào)銷過程;對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，則會(huì)降低運(yùn)作成本：

褚福靈說(shuō)：“生育里面重要的待遇就是住院待遇，和醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)是一致的。但由于是兩個(gè)基金，在支付過程中就涉及這個(gè)醫(yī)藥費(fèi)用應(yīng)該是醫(yī)保支付，還是應(yīng)該生育險(xiǎn)支付?這就要算賬。存在交叉，有不明晰。合并實(shí)施就降低運(yùn)作成本，減少環(huán)節(jié)，也減少一些經(jīng)費(fèi)支出�！�

合并不是取消 待遇可能會(huì)提高

截至目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了超過6.9億人口，而參保生育險(xiǎn)的僅有1.8億人，不足前者的三分之一;有觀點(diǎn)認(rèn)為，二者合并實(shí)施，所以只要參加了醫(yī)保，自然就獲得了生育險(xiǎn)的相關(guān)保障。褚福靈解釋說(shuō)，這是一種誤讀。

褚福靈說(shuō)：“有人理解合并實(shí)施就是把生育險(xiǎn)種取消，這個(gè)是不全面。合并實(shí)施，險(xiǎn)種保留，待遇應(yīng)該說(shuō)還是按照原待遇執(zhí)行。這就包括產(chǎn)假以及住院期間的醫(yī)療待遇。報(bào)銷就很簡(jiǎn)單，無(wú)論是生育還是任何住院，都按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定�！�

清華大學(xué)就業(yè)社會(huì)保障研究中心主任楊燕綏則認(rèn)為，合并后生育險(xiǎn)參照醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷額度還可能會(huì)增加。

楊燕綏說(shuō)：“現(xiàn)在孕產(chǎn)醫(yī)療支付比例還比較低，跟醫(yī)療保險(xiǎn)和辦后可能會(huì)提高待遇，因?yàn)楝F(xiàn)在有的地方醫(yī)院住院費(fèi)用已經(jīng)報(bào)到85%、90%了，可是孕產(chǎn)費(fèi)用很多地方還沒有到這個(gè)比例，才70%。”

生育津貼將拆分發(fā)放

其實(shí)，除了生孩子的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)還承擔(dān)著一項(xiàng)重要功能，就是發(fā)放生育津貼,也就是產(chǎn)婦產(chǎn)假期間的基本工資：

楊燕綏說(shuō)：“生育保險(xiǎn)跟醫(yī)療不同的是，它還有一部分發(fā)放孕產(chǎn)期的病假工資，從我們做的案例分析看到，發(fā)放孕產(chǎn)津貼占到基金比例是超過65%的�！�

此次兩險(xiǎn)合并，“生育津貼”會(huì)不會(huì)被取消，就成了關(guān)注焦點(diǎn)。按照試點(diǎn)草案的說(shuō)法,必須保證合并后生育險(xiǎn)的作用能夠完全實(shí)現(xiàn)。但一直以來(lái)，生育津貼都是以現(xiàn)金的形式發(fā)放，而醫(yī)�；�金還暫時(shí)不具備這個(gè)功能。因此**分析，相關(guān)機(jī)構(gòu)將對(duì)以往生育險(xiǎn)的運(yùn)作情況測(cè)算、并進(jìn)行拆分，部分參與醫(yī)�；�金的互濟(jì)。

責(zé)任編輯：田月華 www.pndqq.cn 2017-2-4 15:45:00

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