支付紅利終結(jié) 醫(yī)療服務(wù)面臨大轉(zhuǎn)型

添加日期：2017年12月18日 閱讀：1085

在老齡化和疾病譜改變所引發(fā)的醫(yī)療開(kāi)支壓力下，全球各主要經(jīng)濟(jì)體在過(guò)去十年都紛紛加強(qiáng)了支付方的力量來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的快速上升。但在部分國(guó)家和地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋仍面臨一定的缺口，這在多元化支付市場(chǎng)的美國(guó)和單一支付方市場(chǎng)為主的中國(guó)表現(xiàn)尤為明顯。美國(guó)商業(yè)個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)的擴(kuò)容和中國(guó)新農(nóng)合保險(xiǎn)的大發(fā)展都給市場(chǎng)帶來(lái)了大量新用戶。雖然引發(fā)覆蓋面不足的原因不同，但醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的增加是有效提升社會(huì)保障的重要手段，會(huì)大大提高被保險(xiǎn)人群的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，也推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的擴(kuò)張。

因此，在過(guò)去5到10年，保險(xiǎn)的擴(kuò)面大大推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的發(fā)展，但快速增長(zhǎng)的醫(yī)療開(kāi)支又反過(guò)來(lái)進(jìn)一步加強(qiáng)了支付方對(duì)控費(fèi)的需求。盡管醫(yī)療行業(yè)的改革一直在強(qiáng)調(diào)控費(fèi)，而且也出臺(tái)了諸多控費(fèi)舉措，但伴隨著保險(xiǎn)用戶的擴(kuò)容，醫(yī)療服務(wù)方仍然獲得了很大的增長(zhǎng)。從這個(gè)角度來(lái)看，擴(kuò)面的同時(shí)推動(dòng)控費(fèi)所遇到的阻力會(huì)相對(duì)減輕，畢竟醫(yī)療服務(wù)方仍然獲得了增長(zhǎng)，對(duì)自身利益的沖擊不大。

但是，隨著美國(guó)個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展面臨政治不確定性和中國(guó)對(duì)全民醫(yī)保覆蓋率超過(guò)95%，中美兩國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)容基本結(jié)束，原先的支付方和服務(wù)方共同增長(zhǎng)的局面將終結(jié)，支付方對(duì)醫(yī)療開(kāi)支的控費(fèi)將成為下一步市場(chǎng)發(fā)展的主線，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將迎來(lái)真正的挑戰(zhàn)。在沒(méi)有大規(guī)模增量的同時(shí)進(jìn)行改革將面臨相比前期更大的阻力，但醫(yī)療開(kāi)支的大規(guī)模增長(zhǎng)的壓力迫使支付方繼續(xù)加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的控費(fèi)，*終強(qiáng)推醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的全面轉(zhuǎn)型。

在支付方和服務(wù)方博弈的過(guò)程中，醫(yī)療服務(wù)的變革將對(duì)市場(chǎng)重新洗牌，符合趨勢(shì)的產(chǎn)業(yè)將獲得快速發(fā)展，而支付方不再支持的產(chǎn)業(yè)則會(huì)面臨艱難轉(zhuǎn)型。不過(guò)，雖然中美兩國(guó)都經(jīng)歷了保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大和控費(fèi)加強(qiáng)同步的過(guò)程，但兩國(guó)是完全不同的體制和市場(chǎng)，將其做比更多的是為了去理解，在不同市場(chǎng)，雖然有著某些共性的特征，但引發(fā)其發(fā)展的機(jī)制和*終導(dǎo)致的結(jié)果都將大大不同。因此，對(duì)于海外市場(chǎng)的商業(yè)模式只能作為有價(jià)值的參考而無(wú)法直接照搬，這點(diǎn)在醫(yī)療市場(chǎng)尤其如此。

與中國(guó)市場(chǎng)剛剛開(kāi)始推行DRG等基礎(chǔ)性的控費(fèi)工具不同，美國(guó)在對(duì)以DRG為代表的固定費(fèi)率支付上已經(jīng)有著30年的探索并日益完善。美國(guó)這一輪醫(yī)改更多的著力于按效果付費(fèi)的價(jià)值醫(yī)療模式。價(jià)值醫(yī)療核心是考察醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際效果，更多的以病人為中心，主要使用的工具是30天內(nèi)的再入院率考核、以ACO(責(zé)任醫(yī)療組織)為代表的風(fēng)險(xiǎn)收益共擔(dān)組織、以Concierge care為代表的按人頭總額預(yù)付和捆綁組合支付(Bundle Payment)。在這些工具的推動(dòng)下，醫(yī)院的入院率持續(xù)下降、門診市場(chǎng)持續(xù)向好、推動(dòng)病人健康提升的各類服務(wù)都得到了快速發(fā)展。

首先，龐大醫(yī)院市場(chǎng)正面臨過(guò)去數(shù)十年來(lái)*大的挑戰(zhàn)。自從平價(jià)法案(ACA)實(shí)施以來(lái)，美國(guó)醫(yī)院雖然普遍受到了政策的擠壓，比如超過(guò)95%的醫(yī)院都因?yàn)樵偃朐郝时涣P款，但隨著持續(xù)的新加入保險(xiǎn)用戶流入和Medicaid的擴(kuò)容，醫(yī)院市場(chǎng)的服務(wù)量仍獲得了增長(zhǎng)，未經(jīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用從2013年的464億美元下降到了2015年的357億美元。但隨著對(duì)再入院率的考核日趨嚴(yán)厲，醫(yī)院的入院人次從2013年的3690萬(wàn)下降到2015年的3500萬(wàn)。當(dāng)保險(xiǎn)用戶擴(kuò)容結(jié)束，新用戶增長(zhǎng)停滯，來(lái)自聯(lián)邦醫(yī)保賠付費(fèi)率的放緩，導(dǎo)致醫(yī)院的收入開(kāi)始出現(xiàn)了停滯。與此同時(shí)，市場(chǎng)的控費(fèi)措施卻正在加強(qiáng)，如Medicare強(qiáng)調(diào)其2018年將有一半的賠付是按價(jià)值付費(fèi)，收緊支付會(huì)進(jìn)一步影響醫(yī)院的收入和利潤(rùn)。

在面臨病人流入的減少和收入增幅日益放緩的現(xiàn)狀下，醫(yī)院能做的就是盡量?jī)?yōu)化自身的結(jié)構(gòu)來(lái)削減成本和擴(kuò)大支付方鼓勵(lì)的其他業(yè)務(wù)。針對(duì)前者，醫(yī)院*快的方法是裁員和精簡(jiǎn)院區(qū)，自從2016年以來(lái)，包括梅奧和MD Anderson在內(nèi)的大醫(yī)院都已經(jīng)開(kāi)始小幅削減員工數(shù)量。另一方面，與其他機(jī)構(gòu)合并也成為一個(gè)重要選項(xiàng)。過(guò)去幾年的醫(yī)院市場(chǎng)并購(gòu)越來(lái)越頻繁，一些營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)無(wú)力支撐開(kāi)始向外部投資者分割出售醫(yī)院或者部分股權(quán)，比如大型連鎖醫(yī)院CHS、THC等。

由于醫(yī)院的用戶越來(lái)越多的流向院外，醫(yī)院也開(kāi)始通過(guò)并購(gòu)和新建的方式來(lái)進(jìn)入康復(fù)、護(hù)理和門診等院外市場(chǎng)，醫(yī)院目前的自有投資主要集中在應(yīng)急醫(yī)療中心和急性期后康復(fù)服務(wù)，因?yàn)榍罢呤侨〈�昂貴的急診室，而后者是為了推動(dòng)病人的照護(hù)防止在短期內(nèi)再入院的發(fā)生。而對(duì)技術(shù)要求相對(duì)較低的服務(wù)市場(chǎng)，醫(yī)院則更多的是與其他機(jī)構(gòu)合作，如快速診所和一些入家和機(jī)構(gòu)護(hù)理。根據(jù)*新的一項(xiàng)研究( 由科羅拉多大學(xué)的研究人員發(fā)表在《Journal of General Internal Medicine》雜志上)，護(hù)理人員和醫(yī)生在溝通上的差距會(huì)推動(dòng)再入院率。因此，更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始加強(qiáng)與護(hù)理服務(wù)的溝通，以此來(lái)推動(dòng)病人的恢復(fù)并降低再入院率。

另一方面，一些醫(yī)院也積極參加ACO組織，以期能通過(guò)和其他基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)共同進(jìn)行有效的病人管理，從而控制病情并降低病人再入院率。不過(guò)從現(xiàn)有的研究來(lái)看，ACO的控費(fèi)效果并不好，尤其是有大型醫(yī)院參與的ACO組織。這主要是大型醫(yī)院很難在短期內(nèi)將自身的運(yùn)營(yíng)模式徹底轉(zhuǎn)變，而且急重癥的治療經(jīng)常面臨高額的開(kāi)支而無(wú)法預(yù)測(cè)。因此，目前控費(fèi)效果良好的ACO組織都是只擁有醫(yī)生而不擁有醫(yī)院，更多的集中在基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域。

責(zé)任編輯：田月華 www.pndqq.cn 2017-12-18 14:05:09

文章來(lái)源：村夫日記